Приложение 6. Форма. Медико-технологический лист ОМС

Приложение 6

к приказу Департамента здравоохранения

от 22 февраля 1999 г. N 57-п/47

Медико-технологический лист ОМС

Номер истории болезни	Номер страхового полиса	Дата рождения	П о л	Индекс, место жительства Код страховой медицинской организации	Ф.И.О. больного	Дата
						пост.	выпис.
1	2	3	4	5	6	7	8
			м ж

МЭС (МТС) основного заболевания	МКБ-9 основного заболевания	МЭС (МКБ-9) других заболеваний	Код врачебных действий
9	10	11	12
		1.________________ 2.________________ 3.________________ 4.________________

                                            1. диагностика 2. лечение 3. консультация

Стандарт обследования	Стандарт лечения	Критерии качества МТС	Исход лечения
13	16	20	21
1. весь объем 2. малоинформат. исследования 3. частичный объем 4. незначительные упущения 5. обследование не проведено 6. перевыполнен	1. весь объем 2. симптоматическое лечение 3. неполный объем 4. незначительные упущения 5. лечение не проведено 6. перевыполнен	1. достигнуты 2. не достигнуты	1. выздоровление (ремиссия) 2. улучшение 3. ухудшение 4. без перемен 5. смерть

МКР			Результат	Экстр. госпитал.	Интенсивная терапия
соответствие заболевания МКР	выполнение стандарта	предоперационный койко- день плановых больных
26	27	28	29	30	41
1. заболевание относится к МКР 2. заболевание не относится к МКР	1. стандарт выполнен 2. стандарт не выполнен	1. стандарт выполнен 2. стандарт не выполнен	1. выписан 2. переведен в другое отделение 3. переведен в другое учреждение 4. уход (самовольный или с разрешения) 5. смерть 6. перевод на амбулаторное лечение	1. да 0. нет	1. да 0. нет

Графы 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 - заполнить. В остальных графах обвести нужный код.

Ф.И.О. лечащего врача (разборчиво):                      Зав. отделением: