Приложение N 4. Заключительный акт

Приложение N 4

к приказу Министерства

Здравоохранения Свердловской

области и Центра

Госсанэпиднадзора в Свердловской области

от 23 июля 2002 г. N 403-п/01/1-15

    Исполнитель                                    Заказчик

___________________________

 (медицинское учреждение)              Предприятие_______________________

Лицензия _____  регистрационный        Город ____________________________

номер_________от___________года        (район) __________________________

адрес__________________________        адрес_____________________________

юрид. адрес ___________________        юрид. адрес ______________________

                           Заключительный акт

                     от ____________   200__  года

      по результатам периодического медицинского осмотра работающих

                              за 200__ год

на предприятии___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается полное название предприятия (организации)

Комиссия в составе:

Руководитель врачебной бригады __________________________________________

Врач ЦГСЭН  _____________________________________________________________

Представитель администрации предприятия _________________________________

Уполномоченный  представитель трудового коллектива ______________________

1. Установила:

1.1. По плану подлежало осмотру * _______________________________________

               из них женщин ____________________________________________

1.1.1. По уточненному плану ** __________________________________________

          из них женщин _________________________________________________

1.2. Количество осмотренных______________________________________________

            из них женщин _______________________________________________

1.3. % охвата осмотрами *** _____________________________________________

         в т.ч. женщин __________________________________________________

1.4. Количество не явившихся на осмотр___________________________________

                               (Ф.И.О., цех, участок, профессия)

причины **** ____________________________________________________________

     * - заполняется по данным ЦГСЭН,

     ** - заполняется поданным работодателя,

     *** - процент осмотренных по отношению к уточненному плану,

     **** - заполняется работодателем

     - больничный лист __________________________________________________

     - командировка _____________________________________________________

     - очередной отпуск _________________________________________________

     - отказ от прохождения медосмотра __________________________________

     - другие причины ___________________________________________________

1.5. Количество недоосмотренных _________________________________________

Причины  ________________________________________________________________

2. В результате осмотра выявлено:

2.1. Лиц с подозрением на профинтоксикацию или профзаболевание.

   Количество ___________________________________________________________

   из них женщин ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., цех, профессия, номер извещения в ЦГСЭН)

2.1.1. Подлежат диспансерному наблюдению в группе "повышенного риска" по

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., цех, профессия)

_________________________________________________________________________

2.2. Количество лиц с общими заболеваниями ______________________________

     В том числе: _______________________________________________________

     заболевания органов дыхания ________________________________________

                     из них женщин ______________________________________

     заболевания сердечно-сосудистой системы ____________________________

                     из них женщин ______________________________________

     заболевания органов пищеварения_____________________________________

                     из них женщин ______________________________________

     болезни нервной системы ____________________________________________

                     из них женщин ______________________________________

     болезни костно-мышечной системы ____________________________________

                     из них женщин ______________________________________

     новообразования_____________________________________________________

                     из них женщин_______________________________________

     прочие______________________________________________________________

                     из них женщин_______________________________________

2.3. Количество лиц, получивших инвалидность по профзаболеванию впервые:

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., диагноз)

_________________________________________________________________________

2.4. Количество лиц, нуждающихся во временном переводе на  другую  работу

по состоянию здоровья (с исключением противопоказанного производственного

фактора)_________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., диагноз, противопоказанный фактор)

_________________________________________________________________________

2.5. Количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе на  другую  работу

по состоянию здоровья (с исключением противопоказанного производственного

фактора)_________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., диагноз, противопоказанный фактор)

_________________________________________________________________________

2.6. Количество лиц, нуждающихся в переводе на другую работу вследствие

профзаболевания   _______________________________________________________

                       (Ф.И.О., диагноз, противопоказанный фактор)

_________________________________________________________________________

2.7. Количество лиц, направленных на МСЭК (ВТЭК) для установления группы

инвалидности ____________________________________________________________

2.8. Количество лиц, подлежащих направлению:

2.8.1. На стационарное лечение __________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

2.8.2. В санаторий-профилакторий ________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

2.8.3. На санаторно-курортное лечение ___________________________________

                                  (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

2.8.3. Количество лиц, нуждающихся в диетпитании ________________________

                                  (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

3. Проверено выполнение акта предыдущего года за 200 ___ год.

     Результаты выполнения акта _________________________________________

3.1. Лечебно-профилактические____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.2. Санитарно-профилактические  ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.  По   результатам   периодического   медицинского   осмотра   комиссия

рекомендует следующий комплекс оздоровительных мероприятий:

4.1. Лечебно-профилактические ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2. Санитарно-профилактические__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

________________________________________________(Ф.И.О., должность)

________________________________________________(Ф.И.О., должность)

________________________________________________(Ф.И.О., должность)

________________________________________________(Ф.И.О., должность)

Утверждено:

Главный врач        Главный врач        Директор           Уполномоченный

ЛПУ                 ЦГСЭН               предприятия        представитель

                                                           трудового

                                                           коллектива

Место печати        Место печати        Место печати       Место печати