Постановление Главы администрации Свердловской области от 30 декабря 1993 г. N 334 "О введении системы обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области"

ГАРАНТ:

Постановлением главы администрации Свердловской области от 13 февраля 1995 г. N 62 действие настоящего постановления продлено на 1995 год

См. Территориальную программу ОМС на 1995 год

Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" и постановления Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 постановляю:

1. Утвердить:

- Территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Свердловской области на 1994 год, разработанную на основе базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, с учетом стоимости ее реализации в сумме 424,9 миллиарда рублей в ценах декабря 1993 года;

- Порядок определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Свердловской области;

- Временное положение о взаимоотношениях бюджетов Свердловской области и ее административно-территориальных единиц при перечислении в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

- Временные правила обязательного медицинского страхования граждан Свердловской области;

- Временное положение об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Свердловской области;

- Положение о системе оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования;

- Положение об исполнительной дирекции Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

2. Установить размер подушевых страховых взносов на неработающее население в расчете на одного жителя области по фактически сложившимся расходам за 4 квартал 1993 года с последующим ежеквартальным уточнением.

3. Исполнительной дирекции Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (Чарный Б.И.), Главному управлению здравоохранения области (Семенов Ю.С.) обеспечить введение на территории области обязательного медицинского страхования всего населения с 1 февраля 1994 года.

4. Принять предложение областного финансового управления (Червяков В.Ю.) о порядке финансирования лечебно-профилактических учреждений в феврале 1994 года с использованием текущих платежей из бюджета в качестве оборотных средств в системе обязательного медицинского страхования, а с 25 января 1994 года ежемесячно выделять средства Территориальному фонду обязательного медицинского страхования по схеме, определенной законодательством и нормативными актами. Указанный порядок финансирования применять во всех городах и районах области.

5. Главам администраций городов и районов области обеспечить ежемесячное перечисление средств Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области в согласованных с ним объемах платежей не позднее 25 числа текущего месяца.

6. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя председателя правительства Блохина А.Б.

И.о. главы администрации области

В.Г. Трушников

Территориальная программа
обязательного медицинского страхования населения Свердловской
области
(утв. постановлением главы администрации Свердловской области
от 30 декабря 1993 г. N 334)

ГАРАНТ:

Постановлением главы администрации Свердловской области от 13 февраля 1995 г. N 62 действие настоящего постановления продлено на 1995 год

См. Территориальную программу ОМС на 1995 год

Состав программы:

1. Перечень видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Свердловской области.

2. Расчет N 1.Потребность в финансовых ресурсах на обеспечение программы обязательного медицинского страхования населения Свердловской области.

3. Расчет N 2.Распределение финансовых средств, необходимых для реализации территориальной программы по источникам финансирования.

4. Расчет N 3.Фонд оплаты труда за 1993 год (по условиям декабря 1993 года).

5. Таблица 1.Экономическое обоснование перечня видов медицинской помощи населению ( в том числе взрослое население и детство ) по территориальной программе обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Приложения:

1. Перечень видов медицинской помощи, учреждений здравоохранения и других мероприятий, финансируемых за счет бюджета (государственной, муниципальной систем здравоохранения) Свердловской области.

     Исполнители от ГУЗО:

     Первый заместитель начальника главного управления  - Р.А. Хальфин

     Заместитель начальника главного управления         - Г.З. Филиппова

     Заместитель начальника главного управления         - Н.П. Самкова

     Начальник план.фин.отдела главного управления      - Н.Н. Кивелева

     Главные специалисты главного управления            - Л.Ф. Колмогоров

                                                        - Е.М. Семенова

                                                        - А.И. Никифоров

                                                        - А.П. Поташева

                                                        - М.И. Пастухов

     Ведущий специалист главного управления             - Т.Н. Григорьева

     Исполнители от ТФОМС:

     Заместитель исполнительного директора ТФОМС         - А.П. Горностай

     Заместитель исполнительного директора ТФОМС         - С.Л. Леонтьев

     Начальник финансово-экономического центра           - Т.В. Абрамова

     Начальник отдела эконом.анализа и планирования      - Ф.Ф. Минуллин

     Начальник экспертного отдела                        - В.А. Белдавин

     Главные медицинские эксперты ТФОМС                  - Н.Н. Гунченко

                                                         - П.Д. Карачев

                                                         - Г.Ю. Тюленева

1. Перечень видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и их объемов, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Свердловской области.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Свердловской области разработана в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Постановлениями Правительства России от 23.01.92 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и от 11.10.93 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР".

Территориальная программа разработана с учетом Федеральной Программы Обязательного Медицинского Страхования, объявленной приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.06.93 г. N 146.

Программа обязательного медицинского страхования направлена на обеспечение всеобщности достижения социальной справедливости и равенства всех граждан Свердловской области в системе обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя перечень видов медицинской помощи, гарантированных населению; условия, в которых они реализуются и технологию их выполнения в виде медико-экономических стандартов.

Финансирование медицинской помощи в рамках областной программы обязательного медицинского страхования осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования за счет средств, формируемых из страховых взносов работодателей для работающего населения и бюджетов органов исполнительной власти для неработающего населения.

Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

Объем предоставляемых медицинских услуг, включенных в территориальную программу предусматривает следующие виды помощи:

1. Диагностика, лечение (в том числе зуболечение) и вторичная профилактика заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях (включая консультации специалистов, профилактические мероприятия детям и подросткам до 14 лет, дородовый и послеродовый патронаж).

2. Восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение.

3. Стационарная медицинская помощь (в том числе в клиниках НИИ медицинского профиля):

- Больным с острыми и обострениями хронических заболеваний, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении;

- При травмах, отравлениях;

- При инфекционных заболеваниях, требующих изоляции в стационарах разного типа;

- При беременности, родах, абортах;

- Плановая госпитализация с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима.

Перечисленные выше виды медицинской помощи осуществляется по следующим специальностям:

1. Пульмонология

2. Кардиология и ревматология

3. Гастроэнтерология

4. Нефрология

5. Эндокринология (за исключением сахарного диабета)

6. Профессиональные болезни

7. Неврология

8. Хирургия

9. Челюстно-лицевая хирургия

10. Хирургические заболевания нервной системы

11. Сосудистая хирургия

12. Урология

13. Травматология, ортопедия

14. Проктология

15. Лор-заболевания

16. Глазные болезни

17. Акушерство-гинекология

18. Токсикология

19. Прочие терапевтические заболевания

20. Заболевания раннего детства

21. Заболевания новорожденных

22. Стоматология

23. Инфекционные болезни

24. Дерматология

25. Гнойная хирургия

2. Расчет N 1.

Потребность в финансовых ресурсах на обеспечение территориальной
программы обязательного медицинского страхования населения Свердловской
области

Показатели	Един. изм.	Значение показателя	Обоснование
1	2	3	4
1. Средства, необходимые на оплату медицинской помощи населению по территориальной программе (в це- нах декабря 1992 года)	млрд. руб.	37,6	Экономичес- кое обосно- вание пере- чня видов медицинской помощи
2. Стоимость годовой программы на оплату медицинской помощи насе- лению области (в ценах декабря 1993 года) ожидаемый коэффициент = 8,9	млрд. руб.	334,6	стр.1х8,9
3. Средства, необходимые на форми- рование нормированного страховог запаса	млрд. руб.	55,8	стр.2 : 12 х х 2
4. Ожидаемый остаток средств на 01.01.94 года	млрд. руб.	37,0	Прогнозная оценка
5. Размер средств, необходимых для пополнения страхового нормирован- ного запаса до расчетной величины	млрд. руб.	18,8	стр.3 - - стр.4
6. Средства, необходимые для форми- рования запасного резерва страхо- вой медицинской организации	млрд. руб.	27,9	стр.2 : 12
7. Средства, необходимые для форми- рования резерва финансирования предупредительных мероприятий	млрд. руб.	13,9	стр.2 : 12 х х 0,5
8. Итого	млрд. руб.	395,2	стр.2 + + стр.5 + + стр.6 + + стр.7
9. Средства, направляемые на ведение страхового дела страховыми меди- цинскими организациями и управ- ленческую деятельность ТФОМСа	млрд. руб.	29,7	стр.8 : : 0,93 - - стр.8
10. Общая потребность финансовых ре- сурсов для реализации территори- альной программы обязательного медицинского страхования	млрд. руб.	424,9	стр.8 + + стр.9

3. Расчет N 2

Распределение финансовых средств, необходимых для реализации
территориальной программы по источникам финансирования.

1. Исходные данные

Наименование данных	Един. изм.	Значение показателя	Обоснование
1	2	3	4
1.1 Численность населения свердловской области в том числе: 1.1.1. Работающего населения 1.1.2. Неработающего населения	тыс.чел. тыс.чел. тыс.чел.	4683 2128 2555	По данным статистики
1.2 Годовой фонд оплаты труда (по вели- чине фонда оплаты труда за декабрь 1993 года)	млрд.руб	2528,4	Расчет N 3
1.3 Общая потребность в финансовых ре- сурсах для реализации территориаль- ной программы обязательного меди- цинского страхования области (в це- нах декабря 1993 года)	млрд.руб	424,9	стр.10 Расчета N 1

2. Расчет

Показатели	Един.	Знач.	Обоснование
1	2	3	4
2.1 Среднедушевые затраты на одного жи- теля области по годовой программе обязательного медицинского страхо- вания	тыс.руб.	90,7	стр.1.3. : : стр. 1.1.
2.2 Потребность в финансовых средствах для оказания медицинской помощи работающему населению	млрд.руб.	193,0	стр.1.3. х х (1.1.1. : : 1.1.)
2.3 Потребность в финансовых средствах для оказания медицинской помощи неработающему населению	млрд.руб.	231,9	стр.1.3. х х (1.1.2. :
2.4 Сумма средств, получаемая ТФОМСом за счет страховых взносов работода- телей	млрд.руб.	86,0	стр.1.2. х х 3,4 : : 100
2.5 Недостаток финансовых средств для финансирования работающего населе- ния	млрд.руб.	107,0	стр.2.2 - - стр.2.4

4. Расчет N 3

Фонд оплаты труда за 1993 год (По условиям декабря 1993 года)

Показатели	Един. изм.	Значение показателя.	Обоснование
1	2	3	4
1. Фонд оплаты труда фактически за 10 месяцев	млрд.руб.	867,2	По данным статистики
2. Фонд оплаты труда фактически за октябрь 1993 года	млрд.руб.	163,3	По данным статистики
3. Коэффициент индексации зара- ботной платы 3.1. ноябрь: 3.2. декабрь:	коэфф.	1,136 1,136	По данным статистики
4. Фонд оплаты труда за ноябрь (прогноз)	млрд.руб.	185,5	стр.2 х х стр.3.1.
5. Фонд оплаты труда за декабрь (прогноз)	млрд.руб.	210,7	стр.4 х х стр.3,2
6. Фонд оплаты труда за 1993 год (прогноз)	млрд.руб.	1263,4	стр.1 + + стр.4+ + стр.5
7. Фонд оплаты труда за 1993 год (по условиям декабря 1993 года)	млрд.руб.	2528,4	стр.5 х х 12

5. Экономическое обоснование перечня видов медицинской помощи
населению (в том числе взрослое население и детство) по территориальной
программе медицинского страхования Свердловской области

Таблица 1

N п/п	Наименование специальности, виды помощи	Объем оказываемой медицинской помощи
		Кол-во госпитализ. и посещений		Цена за единицу (руб.)	Сумма (млн.руб.)
		На 1000 человек	Всего:
1	2	3	4	5	6
1. 1.1. 1.2.	Кардиология в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	10,60 0,97	38240 1064	29,85 29,85	1173,4 1141,64 31,76
2. 2.1. 2.2.	Ревматология в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	0,8	2880	35,87	103,59 103,59
3. 3.1. 3.2.	Гастроэнтерология в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение Детство - Стационарная помощь - Активное лечение	7,58 3,78	27291 4157	34,34 34,34	1079,92 937,17 142,75
4. 4.1. 4.2.	Пульмонология в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение Детство - Стационарная помощь - Активное лечение	4,62 2,29	16648 2,616	35,44 35,44	679,18 590,01 89,17
5. 5.1. 5.2.	Эндокринология в том числе Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	0,74	2650	35,75	94,74 94,74
			Учтены в объеме по взрослой эндокринологии
6. 6.1. 6.2.	Нефрология в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	2,37 3,74	8573 3728	43,74 49,98	561,31 374,98 186,33
7. 7.1.	Аллергология в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	0,31	1112	42,56	47,33 47,33
8. 8.1.	Общая терапия в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение	37,39	178090	14,92	2657,10 2657,10
9. 9.1. 9.2.	Инфекционные болезни в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	9,84 51,07	35491 55716	12,1 12,1	1103,6 429,44 674,16
10. 10.1.	Неонатология Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	2,47	2691	90,83	244,42 244,42
11. 11.1. 11.2.	Равматология и ортопедия том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация - Медико-социальные	10,45 2,22	37674 2419	26,97 26,97	1081,3 1016,06 65,24
12. 12.1. 12.2.	Урология в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация - Медико-социальные	5,58 0,79	20113 866	26,78 26,78	561,82 538,63 23,19
13. 13.1. 13.2.	Хирургия нервной системы в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	1,28	4631	30,47	141,11 141,11
14. 14.1. 14.2.	Стоматология (челюстно-лицевая хирургия) в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация - Медико-социальные	2,05 0,57	7375 624	17,26 17,26	139,06 127,29 10,77
15. 15.1. 15.2.	Проктология в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	0,49	1763	34,37	60,60 60,60
16. 16.1. 16.2.	Сосудистая хирургия в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	0,26	928	45,75	42,45 42,45
17. 17.1 17.2.	Хирургия (торакальная, гнойная, хирургия реанимация) в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	22,96 10,9	107882 11894	39,98 39,98	4788,64 4313,12 475,52
18.	Акушерство и гинеколо- гия - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	57,1	206061	14,21	2928,13 2928,13
19. 19.1. 19.2.	Лор-заболевания в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	5,62 5,41	20246 5955	15,35 15,35	402,20 310,79 91,49
20. 20.1. 20.2.	Глазные болезни в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	5,85 2,34	21006 2555	22,28 22,28	526,27 469,35 56,92
21. 21.1. 21.2.	Неврология в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	10,14 2,55	36492 2800	19,47 19,47	765,02 710,50 54,52
22. 22.1. 22.2.	Дермато-венерология в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация	1,93 0,12	6973 128	23,24 23,24	165,01 162,04 2,97
	Итого: - Стационарная помощь в том числе: Взрослое население - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация Детство - Стационарная помощь - Активное лечение - Реабилитация		879340 782127 97213		19345,2 17196,1 2149,1
	Итого: - Амбулаторная помощь	6,4	30270	469	14196,10
	Всего:по специальности				33541,3
	Затраты профилактические мероприятия (по расче- ту)				1677,07
	Выплаты, связанные с районным регулировани- ем заработной платы (по расчету)				2377,24
	Всего на программу				37595,61

Пояснения к таблице 1

Экономической обоснование видов медицинской помощи по территориальной программе медицинского страхования населения Свердловской области выполнено в разрезе специальностей согласно приложению к приказу минздрава Российской Федерации от 21.06.93 г. N 146 за исключением видов медицинской помощи, финансируемых за счет средств бюджета, перечень которых приводится в приложении N 1.

При определении объемов стационарной помощи расчеты выполнены на основе статистических данных о количестве госпитализации по области за 1992 год, а затраты на одну госпитализацию по группам заболеваний приняты по данным Федеральной Программы медицинского страхования.

В настоящих расчетах численность населения области принята по данным облстатуправления и составляет 4,7 млн.чел., из них:

взрослое население - 3,6 млн. чел.,

дети - 1,1 млн.чел.

Расчет затрат на амбулаторно-поликлиническую помощь выполнен укрупненно на основании следующих исходных данных:

- Средняя стоимость одного посещения врача по всем специальностям Федеральной Программы - 469 руб.;

- Общее число посещений по Свердловской области за 1992 год - 30270 тыс. определено как произведение численности населения области на среднее списочное количество посещения на одного жителя - 6,4.

В стоимости территориальной программы медицинской помощи населению области предусмотрены средства на профилактические мероприятия в размере 1677,07 млн.руб. учтены также выплаты, связанные с районным регулированием заработной платы в размере 2377,24 млн.руб. (35218,37 х 0,45 х 0,15), где:

35218,37 - Величина средств, необходимых для оказания медицинской помощи и профилактических мероприятий;

0,45 - Доля заработной платы в общем объеме финансирования, рассчитанная исходя из фактических величин средств на оплату труда и полученного объема финансирования здравоохранения области за ряд предшествующих лет по отчетным данным Главного Управления Здравоохранения;

0,15 - Районный коэффициент.

Расчетные стоимостные показатели приведены в ценах по состоянию на декабрь 1992 года.

Приложение N 1

к постановлению главы

администрации Свердловской области

от 30 декабря 1993 г. N 334

Перечень видов медицинской помощи, учреждений здравоохранения и
других мероприятий, финансируемых за счет бюджета (государственной,
муниципальной систем здравоохранения) Свердловской области

1. Скорая и неотложная медицинская помощь, оказываемые станциями (отделениями) скорой медицинской помощи при:

- Внезапных состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни больного;

- Несчастных случаях, отравлениях, травмах;

- Острых тяжелых заболеваниях;

- Острых состояниях больного, угрожающих жизни окружающих.

2. Социально-значимые и дорогостоящие заболевания и виды медицинской помощи:

- Онкологические заболевания;

- Гематологические заболевания;

- Сахарный диабет;

- Кардиохирургическая помощь, в том числе аппаратная кардиохирургия;

- Периодические медицинские осмотры декретированного контингента;

- Термические и другие ожоги;

- Почечная недостаточность, требующая гемодиализа;

- Эндопротезирование;

- Особоопасные инфекции;

- Клещевой энцефалит;

- Венерические заболевания;

- Иммунопрофилактика;

- Трансплантация органов;

- Косметологические вмешательства по медицинским показаниям;

- Госпитальные затраты на больных, находящихся в стационарах по социальным показаниям.

3. Медицинские учреждения и службы:

- Фельдшерско-акушерские пункты;

- Участковые сельские больницы;

- Психиатрические;

- Наркологические;

- Отделение хирургии новорожденных;

- Отделение торакальной хирургии;

- РКЦ для новорожденных;

- РКЦ для недоношенных;

- Реанимационно-анестезиологическое отделение с РКЦ;

- Противотуберкулезные, в том числе НПО "Фтизиопульмонология";

- Центры по борьбе со спидом;

- Центры профилактики инфекционных заболеваний;

- Дома ребенка;

- Детские сады;

- Молочные кухни;

- Санитарная авиация;

- Санатории системы здравоохранения;

- Центр медицинской профилактики;

- Станции (отделения, кабинеты) переливания крови;

- Бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомическое бюро;

- Медицинские библиотеки;

- Централизованные бухгалтерии;

- Бюро медицинской статистики;

- Базы и склады спецмедснабжения;

- Госпиталь инвалидов отечественной войны;

- Чернобыльский центр;

- Диагностический центр;

- Музеи истории здравоохранения;

- Центр медицинской информатики, асу и новых технологий;

- Технадзор (стройгруппы);

- Детские специализированные центры: "Особый ребенок", "Бонум", "Аллергодерматозы", "Медико-генетический центр", центр психического здоровья детей, центр лабораторной диагностики матери и ребенка;

- Врачебно-физкультурные диспансеры;

- Центры планирования семьи системы здравоохранения.

4. Мероприятия, направленные на охрану здоровья населения, обеспечение работы медицинских учреждений области:

- Разработка и реализация целевых программ;

- Профессиональная подготовка кадров;

- Финансирование научных исследований;

- Развитие материально-технической базы учреждений;

- Оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф;

- Централизованные мероприятия по решению правительства области;

- Бесплатные и льготные медикаменты установленным контингентам населения;

- Глазное, ушное протезирование инвалидов и других контингентов населения по медицинским показаниям;

- Зубное протезирование пенсионеров, инвалидов и других контингентов населения по медицинским показаниям;

- Государственные капитальные вложения;

- Приобретение дорогостоящего оборудования по утверждаемому перечню;

- Транспортировка больных за пределы области в утверждаемом порядке;

- Транспортировка умерших в патологоанатомические морги;

- Обеспечение учреждений здравоохранения области бланками медицинской документации, больничными листами;

- Призывные комиссии;

- Лицензионно-аккредитационная деятельность в установленном порядке.

Порядок определения среднедушевых нормативов финансирования
территориальной программы обязательного медицинского страхования
населения Свердловской области
(утв. Постановлением главы администрации Свердловской области
от 30 декабря 1993 г. N 334)

Из полученных за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование, аккумулированных на счете 692КО2, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области:

1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательной медицинское страхование до размера двухмесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Для введения с 1 января 1994 года обязательного медицинского страхования ТФОМС к 28 декабря 1993 года формирует страховой запас за счет страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов, поступивших в 1993 году. Пополнение страхового запаса до расчетной величины производится из платежей, поступающих на счет ТФОМСа в январе 1994 года и в дальнейшем ежемесячно.

2. Определяет размер средств, направляемых на выполнение управленческих функций ТФОМСа и его филиалов по нормативу, определенному с учетом сметы расходов фонда и его филиалов и утвержденному в порядке, предусмотренном Положением о ТФОМСе.

3. Образует фонд выплат из полученных за месяц страховых взносов и платежей, за вычетом средств, направленных на выполнение управленческих функций. Из фонда выплат вычитаются средства, направляемые на образование фонда межтерриториальных расчетов, которые передаются Межтерриториальному филиалу ТФОМСа для расчетов с лечебно-профилактическими учреждениями за медицинскую помощь и медицинские услуги, оказываемые ими населению, проживающему на территориях, закрепленных за другими филиалами и страховыми медицинскими организациями.

Оставшаяся часть средств, отнесенная к численности населения области по данным облстатуправления, представляет среднедушевой норматив финансирования страховых компаний и филиалов, непосредственно осуществляющих обязательное медицинское страхование на закрепленных за ними территориях.

4. При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на оплату медицинских услуг и согласовывает его с администрацией области, ассоциациями страховых медицинских организаций и профессиональными медицинскими ассоциациями.

После согласование коэффициента индексации тарифов ТФОМС утверждает среднедушевой норматив финансирования на следующий месяц.

5. Рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для филиалов и страховых медицинских организаций методом последовательного применения:

а) коэффициентов предыдущих затрат, учитывающих данные об исполнении бюджетов здравоохранения закрепленных за ними территорий за последние три года;

б) нижеследующих коэффициентов половозрастных затрат, рекомендованных Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС и используемых в зависимости от половозрастного состава застрахованного контингента:

     /---------------------------------------------------------------\

     |  Группы населения в возрасте:          |      Коэффициенты    |

     |----------------------------------------+----------------------|

     |                                        |  мужчины   | женщины |

     |                                        |------------+---------|

     | Моложе трудоспособного      0-2 года   |    1,504   | 1,268   |

     |                             3-15       |    0,691   | 0,595   |

     |----------------------------------------+------------+---------|

     | Трудоспособного             16-54      |      *     | 1,045   |

     |                             16-59      |    0,987   |   *     |

     |----------------------------------------+------------+---------|

     | Старше трудоспособного      55-жен.    |    1,465   | 1,145   |

     |                             60-муж.    |            |         |

     |                             и старше   |            |         |

     |----------------------------------------+------------+---------|

     | Все население                          |     1,0    |   1,0   |

     \---------------------------------------------------------------/

Временное положение
о взаимоотношениях бюджетов Свердловской области и ее
административно-территориальных единиц при перечислении в Территориальный
фонд обязательного медицинского страхования страховых платежей
на обязательное медицинское страхование неработающего населения
(утв. постановлением Главы администрации Свердловской области
от 30 декабря 1993 г. N 334)

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" администрации городов и районов областного подчинения по согласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области до 20 декабря 1993 года определяют размеры платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Размер подушевого взноса на обязательное медицинское страхование неработающих граждан утверждается Правительством Свердловской области в составе Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Размер платежей по городам, районам областного подчинения определяется произведением подушевого страхового взноса и численности неработающего населения, рассчитанной как разность между общей численностью населения соответствующей территории по статистическим данным и численностью работающих, установленную при регистрации плательщиков страховых взносов - предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности.

Перечисление платежей производится со счетов финансовых отелов соответствующих администраций на счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области ежемесячно, не позднее 25 числа текущего месяца в размере не менее 1/3 квартально суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации.

При недостаточности средств, выделяемых из бюджетов территорий на обязательное медицинское страхование неработающего населения, осуществляется дотирование бюджетов этих территорий за счет средств, предусмотренных на эти цели в областном бюджете, в сроки, обеспечивающие перечисление платежей в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в полном объеме не позднее 25 числа текущего месяца.

Индексация подушевых страховых взносов на неработающее население осуществляется ежемесячно до 20 числа предшествующего месяца на основании индекса инфляции (индекса потребительских цен) за предшествующий месяц. Возможное отклонение уровня инфляции по статистическим данным за предшествующий период от прогнозного учитывается в следующем месяце и регулируется за счет нормативного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области. Коэффициент индексации определяется межведомственной комиссией постоянного состава, включающей представителей комитета по экономике, финансового управления, управления здравоохранения и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Временные правила
обязательного медицинского страхования
граждан Свердловской области
(утв. постановлением главы администрации Свердловской области
от 30 декабря 1993 г. N 334)

1. Общие положения

1.1.Временные правила обязательного медицинского страхования граждан Свердловской области разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других законодательных и нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2.Временные правила обязательного медицинского страхования граждан Свердловской области регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования Свердловской области.

После утверждения на федеральном уровне типовых правил обязательного медицинского страхования в настоящие Правила могут быть внесены изменения

1.3.В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей в Свердловской области Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Свердловской области предусматривает виды и условия оказания медицинской помощи гражданам. Требования к медицинской помощи и тарифы на медицинские услуги определяются медико-экономическими стандартами, принятыми в установленном порядке.

1.4.Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной и региональной политики в сфере обязательного медицинского страхования в Свердловской области обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области.

1.5.При обязательном медицинском страховании население Свердловской области страхователем неработающего населения является администрация района, города; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты, - как юридические, так и физические лица (далее - предприятия).

1.6.Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. Страховые медицинские организации, оформившие лицензии в установленном порядке, осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Свердловской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в филиалах фонда, уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения (рассчитанная с применением единого подушевого тарифа взносов на неработающее население, утвержденного Правительством Свердловской области) и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальное программы обязательного медицинского страхования Свердловской области.

2.4. В соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минздравом РФ и Минфином РФ от 19 августа 1993 года N 08-01, устанавливается следующий механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Предприятия представляют в банк платежные поручения на перечисление страховых взносов ежемесячно, одновременно с предоставлением документов на выдачу средств на оплату труда, в размере всей причитающейся суммы страховых взносов. Перечисление производятся на транзитные счета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области N 692КО2. Средства, находящиеся на транзитных счетах Территориального фонда, расходованию не подлежат; перечисление средств на счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования производится в порядке и сроки, установленные указаниями Минфина РФ, Госналогслужбы РФ, Центробанка РФ и Федерального фонда ОМС от 4 августа 1993 года NN 91, ВГ-6-15/254, 159-93, 1-20 и от 15/16 ноября 1993 года NN 12-3-4, ВЗ-6-15/373, 233-93, 01-208.

Суммы платежей на неработающее население ежеквартально определяются местной администрацией по согласованию с Территориальным фондом и Финансовым управление администрации области на основании установленного Правительством области единого подушевого тарифа взносов и численности неработающего населения города, района. Численности неработающего населения принимается по данным органов государственной статистики как разность между общей численностью населения и численностью работающих. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, платежи перечисляются ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца.Финансовые отделы соответствующих администраций перечисляют платежи, пени и штрафы на транзитные счета Территориального фонда обязательного медицинского страхования в том же порядке, что и предприятия.

2.5. Территориальный фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области.

3. Взаимоотношения страхователей и страховой медицинской
организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются договором обязательного медицинского страхования.

3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год и по желанию сторон может быть пролонгирован на такой же срок.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования Свердловской области.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд (его филиалы) финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным Правительством Свердловской области, на основе Временного порядка финансового взаимодействия с расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения Территориального фонда и его филиалов со страховыми медицинскими организациями.

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования заключает договор о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у страховой медицинской организации заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Свердловской области в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Свердловской области она обращается в Территориальный фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Территориального фонда обязательного медицинского страхования объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточности дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд (его филиал) в 10-дневный строк с момента обращения возмещает страховой медицинской организации 70% недостающих средств; остальные 30% возмещает страховая медицинская организация из своих резервов.

При установлении экспертами Территориального фонда необоснованности получения субвенции или ее использовании страховая медицинская организация в 10-дневный срок уплачивает Территориальному фонду обязательного медицинского страхования штраф в размере 100 процентов необоснованно выплаченной части субвенции и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств (средств на ведение дела, оплату труда и своего дохода, сформированного в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях).

4.4. При установлении экспертами Территориального фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Территориальный фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф в размере 10-кратного минимума месячной оплаты труда; уплата штрафа не освобождает страховую организацию от устранения выявленных нарушений в 5-дневный срок, в противном случае применяется повторный штраф в размере 100-кратного минимума месячной оплаты труда.

4.5. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией, финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (его филиал) обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем Территориальный фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в сроки, установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов на протяжении стока не менее 2-х месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Территориальный фонд (его филиалы) в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданами, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Главное управление здравоохранения Свердловской области.

За каждый день просрочки перечисления Территориальным фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных исполнительным директором Территориального фонда дифференцированных нормативов) фонд платит страховой медицинской организации пени от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5 процента за каждый день просрочки.Выплата пени не освобождает Территориальный фонд от уплаты требуемой суммы средств.

4.6. Полученные от Территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Территориального фонда средств в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из средств, полученных от Территориального фонда.

4.7. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов и фондов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.8. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и не условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, в течение срока действия договоров страхования.

4.8.2. Запасное резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только по указанному назначению при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

4.9. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставить Территориальному фонду обязательного медицинского страхования информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Свердловской области, размерах штрафных санкций,предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Страховые медицинские организации обязаны обеспечивать качественное составление и своевременное представление статистической и финансовой отчетности по формам, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью (Росстрахнадзором), Министерством финансов Российской Федерации и Государственным Комитетом Российской Федерации по статистике.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется в пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии средств, направленных на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Территориальный фонд применяет к ней меры, предусмотренные п.12 Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход направляется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

4.15. В соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, страховые медицинские организации могут получать в Территориальном фонде кредиты на льготных условиях, определяемых отдельными договорами, при обоснованной нехватке у них финансовых средств, в том числе на первоначальное обзаведение компьютерной техникой для включения своих подразделений в Единую информационную сеть Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских
учреждений в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания населению медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с Временным положением о деятельности лечебнопрофилактических учреждений Свердловской области в условиях обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящим Правилам).

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с установленным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Оплата медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Свердловской области и оказанных при наличии медицинских показаний застрахованным жителям Свердловской области в пределах ее территории медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, осуществляется Межтерриториальным филиалом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области с последующим отнесением затрат указанным страховым медицинским организациям.

Оплата всех видов медицинской помощи (медицинских услуг), оказываемых лечебно-профилактическими учреждениями областного подчинения осуществляется межтерриториальным филиалом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

5.6. Оплата медицинской помощи по видам, входящим в Территориальную программу медицинского страхования Свердловской области, оказанной при наличии медицинских показаний военнослужащим, сотрудникам органов внутренних дел, гражданам России, проживающим на территориях других субъектов Федерации, и гражданам других государств, осуществляется Межтерриториальным филиалом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

5.7. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.8. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.9. В случае непредвиденной необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию или организовать лечение на своей базе с привлечением специалистов и ресурсов других лечебно-профилактических учреждений.

5.10. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Временным положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Свердловской области.Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Свердловской области.

Порядок согласования и индексации на медицинские услуги установлен Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

5.11. За отказ в предоставлении застрахованным гражданам медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Свердловской области и лицензией лечебно-профилактического учреждения, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и т.п. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере 10-кратного минимума месячной оплаты труда. Полученные штрафы зачисляются в резерв страховой медицинской организации.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением о системе оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования.

За предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема или качества к лечебно-профилактическому учреждению применяются штрафные санкции, предусмотренные указанным Положением.

5.13. Страховая медицинская организация за несвоевременную оплату медицинских услуг уплачивает медицинскому учреждению пеню за каждый день просрочки в размере 1 процента от суммы, подлежащей оплате.

По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию.Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, его филиал и местный орган управления здравоохранением.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя не позднее, чем за 30 дней извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать незастрахованным гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь, оплату которой до привлечения другой страховой медицинской организации производит филиал Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Свердловской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

У застрахованного может быть только один страховой полис по обязательному медицинскому страхованию.

В страховом полисе указывается его серия и номер, код страховой медицинской организации или ее филиала по классификатору Территориального фонда, номер договора страхования и срок его действия.

При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию; указанная организация или филиал Территориального фонда обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

6.2. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации; равно работодатель или страховая медицинская организация обязаны выдать страховой медицинский полис гражданину при его трудоустройстве.Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой в страховой медицинской организации по новому месту постоянного жительства.

6.3. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде или устно с указанием обстоятельств утраты полиса.Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и филиалу Территориального фонда.

6.4. При непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Свердловской области, застрахованный поступает в соответствии с действующим законодательством и договором обязательного медицинского страхования, а также может обратиться с жалобой в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области или его филиалы, где каждая жалоба должна быть зарегистрирована и незамедлительного должны быть приняты соответствующие меры, о чем в Книге регистрации жалоб застрахованных делается соответствующая отметка.

6.5. Условия предоставления медицинской помощи застрахованным:

- экстренная и неотложная помощь по обязательному медицинскому страхованию должна быть оказана больным в любом лечебно-профилактическом учреждении Свердловской области с соблюдением медико-технологических стандартов;

- больным, подлежащим плановой госпитализации, медицинская помощь оказывается в тех лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства, где они могут быть пролечены с соблюдением медико-технологических стандартов;

- в случае отсутствия возможности провести должный объем исследований, лечения и реабилитации лечебно-профилактическое учреждение обязано направить больного в медицинское учреждение, имеющее более высокую категорию;

- застрахованные по обязательному медицинскому страхованию могут требовать от администрации лечебно-профилактического учреждения выполнения следующих условий: права свободного выбора врача, предоставления места в палате в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами, принятыми в данном учреждении, получения необходимой информации по своему заболеванию;

- другие условия предоставления медицинской помощи и медицинских услуг, выходящие за пределы установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования (отдельная палата, дополнительное питание, расширение объема исследований и лечения и т.д.) могут предоставляться при наличии страхового полиса по добровольному медицинскому страхованию, либо за счет личных средств граждан или средств предприятий;

- в случае обоснованных претензий по качеству лечения пациент имеет право выбора другого лечебно-профилактического учреждения.

6.6. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного в результате оказания им медицинской помощи, по решению суда.

7. Порядок введения обязательного медицинского страхования населения
на территории Свердловской области.

7.1. Введение обязательного медицинского страхования населения на территории Свердловской области осуществляется в два этапа.

7.2. На первом этапе за основу принята территориальная схема закрепления застрахованных за страховыми медицинскими организациями при сохранении существующей системы закрепления граждан за лечебно-профилактическими учреждениями для получения первичной медико-санитарной помощи.

При заключении договоров обязательного медицинского страхования страхователи обязаны учитывать существующее закрепление застрахованных граждан за страховыми медицинскими учреждениями и лечебно-профилактическими учреждениями.

Решение о распределении страхового поля Свердловской области между страховыми медицинскими организациями принимается правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Вместо страхового полиса на первом этапе гражданин предъявляет в лечебно-профилактическое учреждение паспорт с пропиской или свидетельство о рождении для лиц до 16-летнего возраста.

7.3. До получения страховыми медицинскими организациями лицензии Росстрахнадзора на право ведения дела по обязательному медицинскому страхованию функции страховщиков выполняют филиалы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Филиалы по доверенности Территориального фонда заключают договоры подряда со страховыми медицинскими организациями на использование их ресурсов для ведения дела по обязательному медицинскому страхованию от имени филиалов Территориального фонда. Оплату медицинской помощи и медицинских услуг, оказываемых застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Свердловской области, осуществляют филиалы Территориального фонда со своих счетов в соответствующих банках.

Расчеты со страховыми медицинскими организациями за оказанные услуги в соответствии с договорами подряда филиалы осуществляют ежемесячно на основании норматива затрат на ведение дела, утвержденного правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

7.4. Решение о сроке и порядке введения второго этапа принимается правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

7.5. На втором этапе страхователи получают право свободного выбора страховой медицинской организации. При этом ранее заключенные договоры обязательного медицинского страхования могут быть расторгнуты в установленном порядке, а перераспределение страхового поля между страховыми медицинскими организациями и внесение изменений в договоры о финансировании обязательного медицинского страхования будут осуществляться только на основании новых договоров обязательного медицинского страхования.

7.6. Жители Свердловской области на втором этапе получают право свободного выбора амбулаторно-поликлинического учреждения, при этом возможно прикрепление застрахованных и к независимым врачам общей (семейной) или групповой практики.

Временное положение
об оплате медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования
населения Свердловской области
(утв. постановлением Главы администрации Свердловской области
от 30 декабря 1993 г. N 334)

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан", утвержденным 19.08.93 г. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и согласованным с Минфином и Минздравом Российской Федерации, "Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации", утвержденными 18.10.93 г. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

1.2. Положение устанавливает общие принципы и порядок оплаты страховыми медицинскими организациями и (или) филиалами Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМСа) услуг, оказанных лечебнопрофилактическими учреждениями (ЛПУ) области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Свердловской области.

1.3. Настоящее положение также распространяется на оплату медицинских услуг финансируемых, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Свердловской области, за счет средств государственной, муниципальной систем здравоохранения городов, районов области, органов управления здравоохранения.

1.4. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Свердловской области устанавливает объем, виды и условия оказания медицинской помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, установленные в медико-экономических стандартах.

1.5. Оплата медицинских услуг осуществляется на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи между лечебно-профилактическими учреждениями и финансирующим органом.

Финансирующим органом в системе обязательного медицинского страхования области могут выступать:

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

- филиалы Территориального фонда обязательного медицинского страхования;

- страховые медицинские организации.Финансирующим органом в Государственной, муниципальной системе здравоохранения могут выступать:

- Главное управление здравоохранения области;

- городские управления здравоохранения городов и районов области;

- ГМО; ТМО; ЦРБ городов и районов области.

1.6. С учетом медико-организационных и экономических условий при введении обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области предусматриваются следующие способы оплаты медицинских услуг:

- за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами (кроме акушерства и инфекционных болезней);

- для акушерских и инфекционных стационаров за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с медико-экономическими стандартами с возможным предоставлением обоснованной дотации;

- оплата услуг стационара по средней стоимости одного койко-дня в профильном отделении;

- по смете расходов на основании договора с финансирующим органом под согласованные объемы помощи для стационаров, амбулаторно-поликлинических подразделений лечебно-профилактических учреждений, самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений, диспансеров, фельдшерско-акушерских пунктов.

1.7. В соответствии с п. 14 Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования исходный уровень тарифов и вредней стоимости койко-дня согласован Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, Главным управлением здравоохранения Свердловской области, Уральской медицинской ассоциацией, Областной ассоциацией страховых медицинских компаний.

1.8. Способы и формы оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Свердловской области, не предусмотренные настоящим Положением, на территории Свердловской области не применяются.

1.9. При невыполнении лечебно-профилактическим учреждением требований Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Свердловской области и медико-экономических стандартов финансирующий орган имеет право уменьшить финансирование.

1.10. В случае, если лечебно-профилактическое учреждение не может оказать гражданину необходимую помощь в объеме, предусмотренном договором с финансирующим органом, учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом лечебно-профилактическом учреждении.

1.11. В случае, если пациенту необходимо оказать медицинские услуги, на которые данное лечебно-профилактическое учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

1.12. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Свердловской области при наличии медицинских показаний военнослужащим, сотрудникам органов внутренних дел, гражданам России, проживающим на территориях других субъектов Российской Федерации, и гражданам других государств, лечебно-профилактическое учреждение предъявляет в Межтерриториальный филиал Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

2. Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

2.1. Для амбулаторно-поликлинических подразделений лечебно-профилактических учреждений, самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений, диспансеров, фельдшерско-акушерских пунктов оплата медицинской помощи прикрепленному населению производится по согласованной смете расходов.

2.2. Каждое амбулаторно-поликлиническое подразделение лечебно-профилактического учреждения, самостоятельное амбулаторно-поликлиническое учреждение, диспансер, фельдшерско-акушерский пункт в срок до начала финансирования разрабатывает и представляет на согласование финансирующему органу смету на оказание медицинской помощи прикрепленным гражданам.

2.3. Смета разрабатывается на основании действующих на территории Российской Федерации нормативных документов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи.

2.4. На период введения обязательного медицинского страхования в Свердловской области принят принцип территориального (по месту жительства) прикрепления граждан к лечебно-профилактическим учреждениям.

2.5. На основании согласованной сметы финансирующий орган периодически, в сроки, определенные договором, производит платежи амбулаторнополиклиническому подразделению лечебно-профилактического учреждения, самостоятельному амбулаторно-поликлиническому учреждению, диспансеру, фельдшерско-акушерскому пункту.

2.6. Амбулаторно-поликлиническое подразделение лечебно-профилактического учреждения, самостоятельное амбулаторно-поликлиническое учреждение, диспансер за счет полученных средств восполняет собственные расходы, производит оплату обследований и консультаций прикрепившихся к данному лечебно-профилактическому учреждению пациентов, которым была оказана медицинская помощь в других медицинских учреждениях, оплачивает амбулаторное обследование и лечение в стационаре (в том числе неотложную помощь в приемном покое), оплачивает вызовы скорой медицинской помощи к непрофильным больным, по утвержденному органами управления здравоохранения области перечню (перечень прилагается).

2.7. Амбулаторно-поликлиническое подразделение лечебно-профилактического учреждения, самостоятельные амбулаторно-поликлинические учреждения, диспансеры ежемесячно не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, предъявляют финансирующему органу оперативный отчет об использовании полученных средств по установленной форме.

2.8. При проведении эффективной профилактической работы, способствующей снижению уровня заболеваемости прикрепленного контингента населения, сокращению числа случаев неотложной госпитализации, финансирующий орган имеет право производить дополнительное экономическое стимулирование амбулаторно-поликлинического подразделения лечебно-профилактического учреждения, самостоятельного амбулаторно-поликлинического учреждения, диспансера.

2.9. Данная форма оплаты медицинской помощи вводится в амбулаторнополиклинических подразделениях лечебно-профилактических учреждений, самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях, диспансерах до внедрения в данном лечебно-профилактическом учреждении системы оплаты по тарифам.

2.10. Для амбулаторно-поликлинических подразделений лечебно-профилактических учреждений, самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждения, диспансеров разработавших медико-экономические стандарты, охватывающие не менее 80-ти процентов всего объема оказываемой медицинской помощи, применяется способ оплаты по тарифам.

3. Способы оплаты стационарной помощи.

3.1. Для организации финансирования стационарных учреждений приняты следующие способы оплаты:

а) оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами (кроме акушерства и инфекционных болезней);

б) для акушерских и инфекционных стационаров за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами с возможным предоставлением обоснованной дотации;

в) оплата услуг стационара по средней стоимости одного койко-дня в профильному отделении;

г) финансирование стационара по смете расходов.

3.2. Оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам:

3.2.1. Тарифы на медицинские услуги разработаны по единой методике в соответствии с Методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации. Для каждого вида заболевания разработаны групповые тарифы с учетом категорий лечебно-профилактических учреждений, присвоенных им при лицензировании и аккредитации. Групповые тарифы являются едиными для любого финансирующего органа, оплачивающего медицинскую помощь на территории области.

3.2.2. Стоимость законченного случая лечения по основному заболеванию, проведенному в соответствии с медико-экономическим стандартом равна соответствующему тарифу.

3.2.3. Допускаются отклонения фактического времени пребывания больного в стационаре, от длительности заболевания определенной для данного случая по медико-экономическому стандарту, до 15% в обе стороны. В этих случаях оплата производится по соответствующему тарифу без обязательной медицинской экспертизы.

3.2.4. Если фактическое время пребывания больного в стационаре составило менее 85-ти процентов от срока, определенного для данного случая медико-экономическим стандартом, но достигнуты предусмотренные медико-экономическим стандартом результаты лечения, то оплата лечения такого больного может быть осуществлена по соответствующему тарифу в полном объеме с условием обязательной медицинской экспертизы (в соответствии с Положением об оценке качества медицинской помощи).

3.2.5. Если фактическое время пребывания больного в стационаре превышает длительность лечения предусмотренную стандартом по основному заболеванию, более чем на 15%, то стоимость лечения такого случая определяется, как сумма тарифа по медико-экономическому стандарту для данного заболевания и стоимость дополнительных (сверх 15%) койко-дней. Стоимость койко-дня, в этом случае, определяется делением тарифа на продолжительность лечения по медико-экономическому стандарту не данное заболевание.При этом должна быть проведена медицинская экспертиза (в соответствии с Положением об оценке качества медицинской помощи) на предмет оценки обоснованности увеличения длительности пребывания больного в стационаре.

3.2.6. Незаконченные случаи (самовольный уход, перевод в другое отделение, смерть и т.д.) оплачиваются за фактические проведенные в отделении койко-дни. В этом случае стоимость койко-дня определяется делением тарифа на длительность лечения по медико-экономическому стандарту на данное заболевание.

3.2.7. Сопутствующие заболевания оплачиваются по тарифам на лечение сопутствующих заболеваний.Их стоимость суммируется со стоимостью основного заболевания.Стоимость сопутствующего заболевания определяется с учетом удельного веса лечебно-диагностических мероприятий.

Для определения стоимости сопутствующего заболевания удельный вес лечебно-диагностических мероприятий установлен в размере:

- диагностика -50% стоимости сопутствующего заболевания (при условии привлечения дополнительных средств на выявление данного сопутствующего заболевания);

- лечение -30% стоимости сопутствующего заболевания;

- консультация -20% стоимости сопутствующего заболевания (в случае привлечения для консультаций узких специалистов).

3.2.8. Полная стоимость медицинской помощи в стационаре, за каждого пролеченного больного, определяется по формуле:

      С = Тосн. + (Тсопут.1 х К1 + Тсопут.2 х К2),  где:

      С     - полная стоимость медицинской помощи в стационаре (руб.);

      Тосн. - тариф основного заболевания в соответствии с медико-экономи-

      ческим стандартом (руб.);

      Тсоп. - тариф  сопутствующего  заболевания  в соответствии с медико-

      экономическим стандартом (руб.);

      К     - коэффициент,  учитывающий проведение лечебно-диагностических

      мероприятий - доля оплаты (см. табл.1).

Таблица 1.

     /-----------------------------------------------------------------\

     |Диагностика |  Лечение   | Консультации | Код действий    |      |

     | (код - 1)  |  (код - 2) |   (код - 3)  | врача по сопут. |   К  |

     |   50%      |     30%    |     20%      | заболеванию     |      |

     |------------+------------+--------------+-----------------+------|

     | Есть       |   Есть     |   Есть       |  1,2,3          |  1,0 |

     | Есть       |   Есть     |   Нет        |    1,2          |  0,8 |

     | Есть       |   Нет      |   Есть       |    1,3          |  0,7 |

     | Нет        |   Есть     |   Есть       |    2,3          |  0,5 |

     | Есть       |   Нет      |   Нет        |    1            |  0,5 |

     | Нет        |   Есть     |   Нет        |    2            |  0,3 |

     | Нет        |   Нет      |   Есть       |    3            |  0,2 |

     \-----------------------------------------------------------------/

3.2.9. Количество оплачиваемых сопутствующих заболеваний ограничивается двумя клинически значимыми, влияющими на лечение основного заболевания.

3.2.10. Оплата медицинской помощи осуществляется на основании предъявляемых лечебно-профилактическим учреждением счетов на оплату медицинских услуг с приложением сводных реестров пролеченных больных и экспертных листов, которые заполняются лечебно-профилактическим учреждением.

Форма реестра и инструкция по его заполнению даны в приложении N 1.

Форма экспертного листа дана в Положении об оценке качества медицинской помощи.

3.2.11. Порядок и сроки предъявления счетов к оплате, порядок и сроки оплаты счетов и разрешения спорных ситуаций устанавливаются в договоре между лечебно-профилактическим учреждением и финансирующим органом.

3.2.12. Форма счета на оплату медицинских услуг дана в приложении N 2.

3.2.13. Лечебно-профилактические учреждения (отделения) акушерства и инфекционных болезней при снижении уровня госпитализации (по сравнению с нормативной величиной), представляют финансирующему органу экономическое обоснование на выделение дотации. Финансирующий орган принимает решение о выделении (отказе) дотации после проведения соответствующей экспертизы.

3.3. Оплата услуг стационара по средней стоимости койко-дня:

3.3.1. Оплата услуг стационара по средней стоимости койко-дня в профильном отделении применяется для оплаты за пролеченного больного в случаях:

- отсутствия медико-экономического стандарта на данное заболевание;

- отсутствия тарифа по медико-экономическому стандарту на данное заболевание;

- в лечебно-профилактических учреждениях, не прошедших лицензирование в установленные сроки (по своей вине).

3.3.2. Стоимость койко-дня определена расчетным путем в результате анализа фактических расходов по профильным отделениям и включает в себя только текущие эксплуатационные расходы по статьям 1, 2, 3, 4, 14, 10, 18 без учета расходов по статьям 12, 6.

3.3.3. Данная форма оплаты медицинской помощи не предусматривает получение лечебно-профилактическим учреждением прибыли.

3.3.4. Нормативы стоимости койко-дня установлены для каждого профильного отделения лечебно-профилактического учреждения с учетом установленного при лицензировании и аккредитации уровня.

3.3.5. Оплата медицинской помощи, рассчитанная по стоимости койкодня, производится на основании предъявляемых лечебно-профилактическим учреждением счетов с приложением сводных реестров пролеченных больных, которые заполняются лечебно-профилактическим учреждением.

Форма реестра и инструкция по его заполнению даны в приложении N 1.

3.3.7. Стоимость медицинской помощи в стационаре при данном способе оплаты определяется по формуле:

      С = Тк.д. х Д,  где:

      С     - полная стоимость медицинской помощи в стационаре (руб.);

      Тк.д. - средняя стоимость койко-дня в данном отделении (руб.);

      Д     - длительность лечения по данному заболеванию (дней).

Длительность лечения конкретного заболевания устанавливается по медико-экономическому стандарту. При отсутствии медико-экономического стандарта на данный вид заболевания длительность лечения определяется как фактическое время пребывания больного в лечебно-профилактическом учреждении, но не выше двукратной средней продолжительности лечения больного в профильном отделении.

3.3.8. Данная форма оплаты медицинской помощи вводится до введения в данном лечебно-профилактическом учреждении (отделении) системы оплаты по тарифам.

3.4. Оплата услуг стационара по смете расходов.

3.4.1. Для вновь организованных лечебно-профилактических учреждений (до прохождения лицензирования), сельских участковых больниц, а также при отсутствии средней стоимости койко-дня устанавливается порядок финансирования стационара по смете расходов.

3.4.2. Лечебно-профилактическое учреждение до начала финансирования разрабатывает и представляет на согласование финансирующему органу смету расходов на оказание медицинской помощи.

3.4.3. Смета расходов разрабатывается на основании действующих в Российской Федерации нормативных документов на оказание медицинской помощи.

3.4.4. На основании согласованной сметы финансирующий орган периодически, в сроки, определенные договором, производит платежи лечебно-профилактическому учреждению.

3.4.5. Лечебно-профилактическое учреждение обязано использовать полученные им денежные средства строго по целевому назначению в соответствии с п. 5 постановления Совета Министров РСФСР N 27 от 17.01.1991 г.

3.4.6. Лечебно-профилактическое учреждение имеет право на получение дополнительных сумм финансирования, если это связано с реальным увеличением спроса на предоставляемые медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования. В этом случае лечебно-профилактическое учреждение представляет финансирующему органу экономическое обоснование на увеличение объема финансирования.Финансирующий орган принимает решение об изменении объемов финансирования после проведения соответствующей экспертизы.

4. Прочие условия:

4.1. Главное управление здравоохранения области доводит до лечебнопрофилактических учреждений области разработанные и согласованные в установленном порядке тарифы и финансовые нормативы.

4.2. Лечебно-профилактические учреждения области обязаны вести и ежедекадно предоставлять финансирующему органу установленную отчетность, реестры пролеченных больных, экспертные листы и другие необходимые данные. Форма и сроки представления отчетности определяются договором между лечебно-профилактическим учреждением и финансирующим органом.

4.3. В соответствии с Положением о системе оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования проводится обязательная экспертиза особых случаев, описанных в параграфе 3 настоящего Положения.По ее результатам финансирующий орган либо предъявляет счет лечебно-профилактическому учреждению на возврат необоснованно выплаченной суммы, либо необоснованно выплаченная сумма засчитывается в счет платежа следующего периода.

4.4. Независимо от проведения обязательных экспертиз особых случаев (п. 4.3.) финансирующий орган осуществляет контроль качества оказания медицинской помощи.

4.5. В соответствии с разработанной методикой "Экспертной выборки", для определения уровня качества лечения, производится отбор 10% экспертных листов от всего количества прошедших за проверяемый период законченных случаев лечения в данном лечебно-профилактическом учреждении (отделении). Уровень качества лечения, по данным экспертной выборки распространяется на всю группу законченных случаев, представленных к оплате.

4.6. Если уровень качества лечения <0,8 - финансирующий орган производит расчет необоснованно выплаченных сумм.

Размер необоснованно выплаченных сумм определяется по формуле:

      ВС = П х К х ( 1 - УКЛП ),  где:

      ВС - необоснованно выплаченная сумма (руб.)

      П  - сумма платежа за экспертируемый период (руб.)

      К  - усредненный коэффициент уровня заработной платы в структуре ме-

 дико-экономических стандартов (0, 35)

      УКЛП - приведенный уровень качества лечения;

      УКЛФ - фактический уровень качества лечения;

      УКЛП = 0,3, если УКЛФ < или = 0,3;

      УКЛП = УКЛФ, если 0,3 < УКЛФ или = 0,8;

В случае, если УКЛФ > 0,8 - расчет необоснованно выплаченных сумм не производится, а финансирующий орган производит оплату медицинских услуг в полном объеме, в соответствии с выписанным лечебно-профилактическим учреждением счетом.

В случае,если УКЛФ < 0,8 - финансирующий орган либо предъявляет счет лечебно-профилактическому учреждению на возврат необоснованно выплаченной суммы, либо необоснованно выплаченная сумма засчитывается в счет платежа следующего периода.

4.7. За несвоевременное и (или) недостоверное заполнение отчетных форм на лечебно-профилактическое учреждение,по решению финансирующего органа, могут быть наложены штрафные санкции в размере 5% от сумм выплат за отчетный период.

4.8. Спорные вопросы разрешаются в порядке, предусмотренном в Положении о системе оценки качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования.

Приложение N 1

 Сводный реестр медицинских услуг, оказанных __________________________

                                                 (Наименование ЛПУ)

 Страховая компания (филиал) __________________________________________

     /---------------------------------------------------------------

     | N   | Номер   | Номер  | Дата    | Пол | Место жи- | Соци-  |

     | п/п | истории | полиса | рождения|     | тельства  | альный |

     |     | болезни |        |         |     |           | статус |

     |     |         |        |         |     |           |        |-

     |     |         |        |         |     |           |        |

     |-----+---------+--------+---------+-----+-----------+--------+-

     |  1  |    2    |   3    |    4    |  5  |     6     |    7   |

     |-----+---------+--------+---------+-----+-----------+--------+-

     |     |         |        |         |     |           |        |

     \---------------------------------------------------------------

 ------------------------------------------------------------------------\

  | Длительность | Код МЕС | Код дей-  | Цена | Доля   | Всего | Резуль- |

  |  пребывание  | (основ- | ствий вра-| МЭС  | оплаты | сумма | тат ле- |

  |    в ЛПУ     | ного и  | ча по со- |      |   %    |   к   | чения   |

 -+--------------| сопут.) | пут. забо-|      |        | оплате|         |

  | факт.| по МЭС|         | леванию)  |      |        |       |         |

 -+------+-------+---------+-----------+------+--------+-------+---------|

  |   8  |   9   |   10    |    11     |  12  |   13   |   14  |   15    |

 -+------+-------+---------+-----------+------+--------+-------+---------|

  |      |       |         |           |      |        |       |         |

 ------------------------------------------------------------------------/

Инструкция по заполнению сводного реестра медицинских услуг

Сводный реестр медицинских услуг является приложением к счету за пролеченных больных и предъявляется лечебно-профилактическим учреждением финансирующей организацией (ГУЗО, ТФОМС, СМО и т.д.).

В сводный реестр включаются все пролеченные больные за определенный период, в том числе умершие.

В графе 1 Указывается порядковый номер пролеченного больного.

В графе 7 "Социальный статус" - указывается шифр:

1 - Работающий

2 - Ребенок первого года жизни

3 - Ребенок до 14 лет

4 - Пенсионер

5 - Неработающий

6 - Инвалид

7 - Студент, учащийся

В графе 8 "Длительность пребывания" - указывается фактическая длительность пребывания больного в стационаре в днях (день поступления и день выписки, считается за 1 день)

В графе 9 указывается длительность лечения больного в стационаре по МЭС в днях.

В графе 10 "Код МЭС" - первой строкой указать код по МЭС основного заболевания, последующими строками - код по МЭС сопутствующих заболеваний.

В графе 11 указывается код врачебных действий по конкретному сопутствующему заболеванию, если проводились дополнительно:

- лечебно-диагностические мероприятия, отличные от мероприятий, проводимых по основному заболеванию;

- консультация узкого специалиста.

1 - Диагностика

2 - Лечение

3 - Консультации

В графе 12 указывается цена основного и сопутствующих заболеваний по МЭС.

В графе 13 проставляется процент оплаты по сопутствующим заболеваниям согласно коду врачебных действий:

1 - Оплачивается 50% цены сопутствующего заболевания

2 - Оплачивается 30% цены сопутствующего заболевания

3 - Оплачивается 20% цены сопутствующего заболевания

В графе 14 проставляется общая сумма оплаты за каждого пролеченного больного.

В графе 15 "Результат лечения" - указывается:

1 - Выписан

2 - Переведен в другое отделение

3 - Переведен в другое учреждение

4 - Уход (самовольный или с разрешения)

5 - Смерть

 Поставщик ____________________________________________________

 Адрес:    ____________________________________________________

 счет N __________  Банк: _____________________________________

 МФО ____________  Код _____________

 ‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡

 Плательщик ___________________________________________________

 Адрес:     ___________________________________________________

 счет N __________  Банк: _____________________________________

 МФО ___________  Код _____________

 ‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡

 Договор N ____________ |  СЧЕТ  N _________

                        |

 от "___"_________199_г.|  от "___" _______________ 199_г.

                        |

 ‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡

    Наименование                                 |    Сумма

                                                 |

 --------------------------------------------------------------

 1. За медицинские услуги согласно договора      ______________

 Приложение: "Реестр пролеченных больных за период"

 --------------------------------------------------------------

                                        Руководитель __________

                                   Главный бухгалтер __________

 Территориальный фонд  обязательного медицинского страхования Свердловской

 области.

Временное положение о системе оценки качества медицинской помощи в
условиях обязательного медицинского страхования
(утв. постановлением Главы администрации Свердловской области
от 30 декабря 1993 г. N 334)

Положение разработано:

      Заместителем директора ТФОМС по страховой

      медицине,  К.М.Н.                               - Леонтьевым С.Л.

      Начальником экспертного отдела ТФОМС           - Беллавиным В.А.

      Главным экспертом по педиатрии                 - Тюленевой Г.Ю.

      Главным экспертом по хирургии,  к.м.н.          - Карачевым П.Д.

      Ведущим специалистом по экспертизе страховой

      компании "Белая башня"                         - Танаевым В.М.

      Положение согласовано

      Начальник главного управления здравоохранения  - Ю.С. Семенов

      Обсуждено на правлении ТФОМС 6.12.1993 г.

      Утверждено на заседании экспертного совета ТФОМС 10.01.94 г.

Положение
о системе оценки качества медицинской помощи
в условиях обязательного медицинского страхования

I. Введение

Настоящее положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании Граждан Российской Федерации" и устанавливает общие принципы системы оценки качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании (ОМС) на территории Свердловской области.

Обеспечение прав граждан области на получение полноценного объема медицинской помощи в соответствии с территориальной программой здравоохранения достигается многосторонней системой контроля за качеством оказания лечебной помощи:

1. Главное управление здравоохранения и нижестоящие органы управления здравоохранения осуществляют контроль за соблюдением медицинских технологий и стандартов в ходе лечебного процесса и конечными результатами деятельности лечебных учреждений.

2. Областная лицензионно-аккредитационная комиссия и ее представительства осуществляют контроль за соответствием уровня медицинской помощи и видов медицинской деятельности ЛПУ согласно выданной лицензии и сертификата.

3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, его филиалы и страховые организации, участвующие в ОМС осуществляют контроль за соответствием объема и уровня качества лечения больного территориальной программе ОМС и произведенным лечебному учреждению выплатам.

II. Экспертные структуры, осуществляющие оценку качества медицинской
помощи в системе ОМС

Для осуществления контроля качества медицинской помощи в ТФОМС Свердловской области, его филиалах, медицинских страховых компаниях создаются медицинские экспертные отделы (группы).Медицинскими экспертами могут быть квалифицированные специалисты, имеющие не менее чем семилетний стаж работы в практическом здравоохранении, первую квалификационную категорию и (или) ученую степень и утвержденные экспертным советом ТФОМСа. Медицинские эксперты могут работать на постоянной основе или привлекаться по договору. Экспертам выдается удостоверение ТФОМСа, обязательное для предъявления в лечебных учреждениях.

Руководство экспертной работой в системе ОМС осуществляется экспертным советом, включающим главных экспертом ТФОМС, начальника отдела качества, медицинской экспертизы и стандартов и возглавляемым заместителем Исполнительного директора ТФОМС. Решение экспертного совета является обязательным для всех нижестоящих экспертных отделов, групп, экспертов.Положение о медицинском эксперте, главном медицинском эксперте, экспертном совете изложены в приложениях N 1, 2, 3.

III. Этапы медицинской экспертизы в системе ОМС

1 этап: эксперты лечебного учреждения.

2 этап: эксперты страховой компании.

3 этап: эксперты филиала фонда.

4 этап: главные эксперты фонда, эксперты ГУЗО, экспертный совет фонда.

На любом этапе по инициативе заинтересованных сторон экспертное Дело может быть передано в судебные органы.

IV. Методики и порядок оценки качества медицинской помощи в системе
ОМС.

1. Система "затраты/эффективность" решает задачу контроля за эффективностью затрат на оплату пролеченных больных.Осуществляется ТФОМС путем введения на территории области единой универсальной системы оценки качества медицинской помощи с использованием модели конечных результатов (приложение N 4), по единым, качественным критериям эффективности лечения и наблюдения. Первичные данные для расчета показателей работы ЛПУ в системе ОМС автоматизированным путем выбираются при обработке экспертных листов (приложение N 5 ), заполняемых в лечебных учреждениях. Контроль за качеством и достоверностью заполнения экспертных листов осуществляют экспертные группы филиалов фонда или страховых компаний. За несвоевременное и (или) недостоверное заполнение экспертных листов на лечебное учреждение по решению экспертного совета могут быть наложены штрафные санкции в размере 5% от суммы выплат за отчетный период.

Результаты анализа собранных данных находят выражение в экономическом стимулировании эффективно работающих лечебных учреждений, принятии решений по финансированию целевых программ в рамках ОМС, выборе лечебных учреждений для целевых комплексных проверок.

2. Методика "экспертной выборки" решает задачу контроля уровня качества лечения. Осуществляется медицинскими стразовыми компаниями и филиалами фонда, работающими как страховая компания по своей территории - на постоянной основе. Непосредственно экспертным отделом территориального фонда-выборочно, по результатам анализа в системе "затраты/эффективность", при поступлении жалоб, по другим основаниям или в "случайном" порядке.

Для осуществления экспертизы на каждого пролеченного больного заполняется экспертный лист, который отражает степень соответствия лечебнодиагностических мероприятий стандарту по данной нозологической форме.

Для осуществления методики экспертной выборки в ЛПУ по решаемому вопросу проводится очная экспертиза не менее 10% историй болезни и экспертных листов, выбранных в случайном порядке, от всего количества прошедших за проверяемый период через учреждение законченных случаев лечения. Экспертную выборку осуществляют штатные или привлеченные эксперты медицинских экспертных групп.По результатам экспертной выборки рассчитывается уровень качества лечения (приложение N 5), который распространяется на всю группу законченных случаев, представленных к оплате.Если уровень качества лечения < 0, 8 учреждению предъявляется счет на возврат необоснованно-выплаченных сумм в размере:

      ВС = П х К х (1 - УКПЛ), где:

      ВС - возвратный счет

      П - сумма платежа за экспертируемый период

      К =  0,35 - усредненный коэффициент уровня заработной платы в струк-

      туре медико-экономических стандартов.

      УКЛП - приведенный уровень качества лечения:

      1. УКЛП = 0,3 если УКЛФ (фактический) < или = 0,3

      2. УКЛП = УКЛФ, если 0,3 < УКЛФ < или = 0,8

      Если УКЛФ > 0,8 возвратный счет не предъявляется.

При возникновении разногласий между лечебных учреждением и экспертами страховых компаний по итогам экспертной выборки решение принимает экспертная группа филиала фонда.

При возникновении разногласий между лечебных учреждением и экспертной группой филиала решение принимает главный эксперт фонда или экспертный совет фонда.

В особо сложных (спорных) случаях экспертным советом фонда организуется независимая медицинская экспертиза с приглашением внешних экспертов, кандидатуры которых согласовываются со всеми заинтересованными сторонами. Положение о независимой медицинской экспертизе изложено в приложении N 6.

При выявлении дефектов в медицинских технологиях и стандартах экспертный совет передает данные проверки в Главное управление здравоохранения области.

При выявлении несоответствий в уровне и объеме медицинской помощи уровню выданному в лицензии и сертификате данные проверки передаются в Лицензионно-аккредитационную комиссию.

3. Экспертная оценка конкретного случая лечения. Определяет уровень качества лечения в конкретном законченном случае.Осуществляется при появлении жалоб на оказание медицинской помощи. Может быть проведена медицинскими экспертами любого уровня. Решение нижестоящей экспертизы может быть пересмотрено в вышестоящей (раздел III). Результаты проверки (при выявлении дефектов) заносятся экспертом в "счет для возврата необоснованно выплаченных сумм" с указанием суммы, подлежащей возврату по каждому случаю.

При некачественном оказании медицинской помощи, приведшим к дополнительным затратам страховой медицинской организации (филиала фонда), в "счет для возврата необоснованно выплаченных сумм" заносится полная сумма экономического ущерба Страховщика".

Результаты экспертных проверок доводятся до сведения руководителей лечебных учреждений и страховых организаций.

Суммы установленных штрафных санкций подлежат удержанию из финансовых средств направляемых ТФОМС на оплату счетов лечебных учреждений непосредственно, через филиалы или страховые компании.

4. Текущая проверка уровня качества лечения в ЛПУ.Определяет уровень качества лечения в конкретном ЛПУ. Осуществляется экспертами лечебного учреждения по методике, изложенной в приложении N 5 или по иной методике, принятой в данном ЛПУ.

V. Оплата труда медицинских экспертов фонда

Оплата штатных экспертов фонда и филиалов производится в соответствии с устанавливаемыми должностными окладами, надбавками и премиями, согласно утвержденному правлением положению об оплате труда сотрудников ТФОМС и не зависит от результатов проводимых экспертиз и наложенных штрафных санкций. Оценка качества работы конкретного эксперта осуществляется руководителями отделов и экспертным советом фонда на основании соответствия экспертных заключений реальному уровню оказания медицинской помощи в проверяемом лечебном учреждении (по модели конечных результатов, жалобам, экспертных заключениям вышестоящих уровней).

Оплата труда привлекаемых экспертов осуществляется по трудовым соглашениям, не зависит от результатов проведенной экспертизы и приравнивается к оплате труда штатных экспертов фонда.

Оплата труда экспертов страховых компаний осуществляется в соответствии с положением об оплате труда сотрудников компании.

Приложение N 1

к "Положению о системе оценки

качества медицинской помощи

в обязательном медицинском

страховании"

Положение о медицинском эксперте фонда обязательного страхования,
филиала фонда, страховой медицинской организации

1. Общие положения

1.1. Медицинским экспертом фонда обязательного медицинского страхования, филиала фонда, страховой медицинской организации может быть высококвалифицированный специалист соответствующего профиля, имеющий опыт работы в практическом здравоохранении не менее 7 лет и квалификационную категорию не ниже первой.

1.2. Медицинские эксперты принимаются на работу руководителями соответствующих организаций или привлекаются на договорной основе и утверждаются советом ТФОМС.

1.3. Эксперты филиалов фонда и страховых компаний по вопросам медицинской экспертизы подчиняются начальнику экспертного отдела ТФОМС.

1.4. Организационно-методическое руководство и оценка качества работы медицинских экспертов осуществляются экспертным советом фонда.

1.5. В своей работе медицинские эксперты руководствуются Законами РФ , Положением о системе оценки качества медицинской помощи, документами и инструкциями Федерального Фонда ОМС, МЗ РФ, ТФОМСа и ГУЗО, экспертного совета фонда.

1.6. Медицинские эксперты проводят оценку качества медицинской помощи по предоставляемым лечебно-профилактическим учреждениям документам и отчетным данным, при необходимости осуществляют контроль за оказанием медицинской помощи непосредственно в ЛПУ.

2. Функция должности

2.1. Определение уровня качества лечения по методике экспертной выборки.

2.2. Контроль за объемом и достоверностью отчетных данных, представляемых для анализа качества лечебной работы.

2.3. Утверждение объема выплат по законченным случаям лечения в зависимость от уровня качества лечения.

3. Обязанности

Медицинский эксперт обязан:

3.1. Своевременно давать заключение по результатам проводимой экспертизы.

3.2. Осуществлять анализ работы ЛПУ по вопросам качества медицинской помощи.

3.3. Информировать руководителей ЛПУ о результатах проведенной экспертизы.

3.4. Своевременно информировать вышестоящие экспертные отделы (руководителей экспертных отделов) о выявленных нарушениях медицинских технологий, несовершенстве медико-экономических стандартов, несоответствии уровня оказания помощи выданному в лицензии и сертификате учреждения, а также о фактах выявления недостоверной отчетной информации в ЛПУ.

3.5. Контролировать правильность заполнения экспертных листов на пролеченных больных, проводить выборочную проверку достоверности представляемых данных (по системе "затраты/эффективность").

3.6. Ежемесячно предоставлять отчетную документацию о проведенной работе в экспертных отдел ТФОМСа.

3.7. Регулярно повышать свой профессиональный уровень.

3.8. Подтверждать или повышать свою квалификационную категорию в установленном порядке.

4. Права

Медицинский эксперт имеет право:

4.1. Проводить проверку соответствия качества лечебно-диагностического процесса в ЛПУ медико-экономическим стандартам.

4.2. Проводить очную экспертизу необходимой медицинской документации и запрашивать утвержденные отчетно-статистические формы.

4.3. Доводить результаты экспертизы до руководителя ЛПУ.

4.4. Вносить предложения о дополнительном стимулировании эффективно работающих ЛПУ.

4.5. Передавать в необходимых случаях материалы на экспертиз вышестоящего уровня.

4.6. Имеет право обучаться на факультетах усовершенствования врачей по соответствующей специальности не реже одного раза в 5 лет.

4.7. Принимать участие в съездах, симпозиумах и научно-практических конференциях по соответствующей специальности и по вопросам страховой медицины.

Приложение N 2

к "Положению о системе оценки

качества медицинской помощи

в обязательном медицинском

страховании"

Положение о главном медицинском эксперте территориального фонда
обязательного медицинского страхования

1. Общие положения

1.1. Главные эксперты ТФОМС назначаются исполнительным директором и утверждаются правлением Территориального Фонда.

1.2. Главным экспертом может быть высококвалифицированный специалист соответствующего профиля, имеющий ученую степень кандидата (доктора) медицинских наук или квалификационную категорию не ниже первой.

1.3. Главный эксперт подчиняется заместителю директора по медицинскому страхованию и начальнику экспертного отдела в пределах его функциональных обязанностей.

1.5. В своей работе главные эксперты руководствуются Законами РФ, Положением о системе оценки качества медицинской помощи, медико-экономическими стандартами и другими нормативными документами и инструкциями Федерального Фонда ОМС, МЗ РФ, ТФОМСа, ГУЗО, решением экспертного совета Территориального Фонда.

1.6. Главные эксперты проводят оценку качества медицинской помощи по представляемым лечебно-профилактическими учреждениями документам и отчетным данным.

2. Функции должности

2.1. Организация системы оценки качества медицинской помощи по программе ОМС в ЛПУ на территории Свердловской области.

2.1.1. Разработка и совершенствование моделей конечных результатов деятельности ЛПУ и подготовка соответствующих методических рекомендаций.

2.1.2. Внесение предложений по совершенствованию медико-экономических стандартов, подготовка программно-целевых показателей качества.

2.1.3. Разработка целевых программ, направленных на улучшение качества оказания медицинской помощи в системе ОМС.

2.1.4. Разработка и совершенствование отчетной документации в системе ОМС.

2.2. Проведение анализа эффективности деятельности ЛПУ в системе ОМС на территории Свердловской области.

2.2.1. Оценка качества работы ЛПУ по модели конечных результатов.

2.2.2. Определение уровня качества лечения по методике экспертной выборки.

2.2.3. Экспертиза особо сложных и конфликтных страховых случаев.

3. Обязанности

Главный медицинский эксперт обязан:

3.1. Осуществлять анализ работы ЛПУ по вопросам качества медицинской помощи, информировать руководителей ЛПУ и давать рекомендации по его улучшению.

3.2. Способствовать распространению положительного опыта в системе ОМС по вопросам качества медицинской помощи.

3.3. Своевременно информировать органы Управлению здравоохранения, Лицензионную комиссию (непосредственно или через руководство ТФОМСа) о выявленных нарушениях медицинских технологий, дефектах медико-экономических стандартов и несоответствий уровня оказания медицинской помощи выданному в лицензии и сертификате учреждения.

3.4. Принимать участие в подготовке решений, инструктивных и методических писем, предложений в вышестоящие органы ОМС.

3.5. Обеспечивать с помощью подведомственных специалистов и привлекаемых на договорных условиях контроль за выполнением приказов, инструктивных и методических писем и предложений ТФОМС.

3.6. Изучать и распространять передовые методы организации системы ОМС в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области.

3.7. Осуществлять взаимодействие с независимой медицинской ассоциацией и экспертными отделами страховых компаний по решению актуальных проблем системы оценки качества.

3.8. Принимать участие в работе Учебного центра ТФОМС по подготовке экспертов различных уровней.

3.9. Регулярно повышать свой профессиональный уровень.

3.10. Подтверждать или повышать свою квалификационную категорию в установленном порядке.

4. Права

Главный медицинский эксперт имеет право:

4.1. Проводить очную экспертизу необходимой медицинской документации и запрашивать утвержденные отчетно-статистические формы.Вырабатывать экспертное заключение и выносить его при необходимости на экспертный совет фонда.

4.2. Проводить проверку экспертных случаев и конфликтных ситуаций не решенных на уровне экспертов страховых компаний и филиалов ТФОМС.

4.3. Привлекать необходимых специалистов на договорной основе для проведения экспертной работы.

4.4. Участвовать в планировании перспективных направлений деятельности ТФОМС по вопросам страховой медицины.

4.5. Требовать предоставления отчетов (по установленной форме и в установленные сроки) экспертных отделов филиалов фонда и страховых компаний.

4.6. Представлять ТФОМС в других ведомствах по вопросам качества медицинской помощи.

4.7. Обучаются на факультетах усовершенствования врачей по своей специальности не реже одного раза в 5 лет.

4.8. Принимать участие в съездах, симпозиумах и научно-практических конференциях по соответствующей специальности и по вопросам страховой медицины.

Приложение N 3

к "Положению о системе оценки

качества медицинской помощи

в обязательном медицинском

страховании"

Положение об экспертном совете фонда обязательного медицинского
страхования

I. Общие положения

Экспертный совет фонда обязательного медицинского страхования является постоянно-действующей экспертной структурой высшего уровня в системе ОМС на территории Свердловской области.

Экспертный совет осуществляет организационно-методическое руководство за системой оценки качества медицинской помощи в условиях ОМС на территории области.

Решения экспертного совета являются обязательными для экспертных структур нижестоящего уровня, работающих в системе ОМС.

Состав экспертного совета утверждается исполнительным директором ТФОМСа.

Председателем экспертного совета является заместитель исполнительного директора ТФОМСа по страховой медицине.

II. Состав экспертного совета

В состав экспертного совета входят:

заместитель директора ТФОМСа по медицинским вопросам (председатель), начальник экспертного отдела ТФОМСа (заместитель председателя), заместитель директора Екатеринбургского городского филиала ТФОМСа по страховой медицине (заместитель председателя), начальник экспертного отдела Екатеринбургского городского филиала ТФОМСа, главные эксперты ТФОМСа.

Консультантами экспертного совета на постоянной основе с правом решающего голоса являются:

-по вопросам организации медицинской помощи заместитель начальника ГУЗО Хальфин Р.А.

-по вопросам лицензирования и аккредитации председатель ЛАК Путилова Л.В.

-по терапии Д.М.Н., профессор Лирман А.В.

-по хирургии Д.М.Н., профессор Козлов А.В.

-по акушерству-гинекологии К.М.Н. Пастухов М.И.

-по педиатрии Д.М.Н., профессор Синявская О.А.

-по стоматологии Калачева Л.Г.

-по патологической анатомии К.М.Н. Беликов Е.С.

III. Задачи экспертного совета

1. Разработка и распространение на территории области методических рекомендаций по оценке качества медицинской помощи.

2. Совершенствование системы оценки качества медицинской помощи и контроль за соблюдением утвержденных технологий экспертной работы.

3. Выработка экспертных заключений по особо-сложным, конфликтным и спорным случаям.

4. Осуществление постоянного анализа эффективности работы ЛПУ в системе ОМС на территории области, сопоставление результатов работы ЛПУ и принятие решения по экономическому стимулированию эффективно работающих учреждений.

5. Разработка и контроль за осуществлением целевых программ по обязательному медицинскому страхованию.

6. Подбор, утверждение и аттестация медицинских экспертных кадров, работающих на территории области в условиях ОМС.

7. Оценка работы медицинских экспертов разного уровня.

8. Разработка программ обучения медицинских экспертов.

9. Формирование независимой медицинской экспертизы по конкретным случаям лечения больных в системе ОМС.

10. Контроль за уровнем заболеваемости по территориям и формирование предложений по перераспределению средств ОМС.

IV. Права экспертного совета

Экспертный совет территориального фонда обязательного медицинского страхования имеет право:

1. Пересматривать экспертные заключения нижестоящего уровня.

2. Давать представления в исполнительную дирекцию фонда об отстранении от работы медицинских экспертов нижестоящего уровня и временно (до принятия решения исполнительной дирекцией) отстранять медицинских экспертов от проведения экспертизы в лечебных учреждениях при выявлении грубых дефектов в работе.

3. Давать предложения по экономическому стимулированию эффективно работающих учреждений и территорий.

4. Привлекать для работы на договорной основе независимых экспертов.

5. Использовать для работы статистические данные ГУЗО, ЛАК, и отчетные данные ЛПУ.

6. Проводить очную экспертизу медицинской документации и запрашивать в ЛПУ и органах управления здравоохранения утвержденные статистические формы.

Приложение N 4

к "Положению о системе оценки

качества медицинской помощи

в обязательном медицинском

страховании"

Система "затраты-эффективность"
модель конечных результатов

Система "затраты/эффективность" решает задачу контроля за эффективность затрат в системе обязательного медицинского страхования и построена на основании анализа конечных результатов деятельности лечебных учреждений.Осуществляется ТФОМС путем введения на территории области единой универсальной системы оценки качества медицинской помощи.

Исходные данные, необходимые для расчета модели конечных результатов, заполняются в составе экспертного листа (см. Приложение N 5). Контроль за качеством и достоверностью отчетных данные осуществляют экспертные группы филиалов фонда.За недостоверные исходные данные на лечебное учреждение по решению экспертного совета могут быть наложены штрафные санкции в размере 5% от суммы выплат за отчетный период.

На основании анализа конечных показателей деятельности лечебных учреждений территориальным фондом принимаются решения по экономическому стимулированию эффективно работающих ЛПУ, целевому финансированию программ в объеме ОМС, проведению экспертной выборки в конкретных лечебных учреждениях.

Модель конечных результатов
по хирургической службе стационара 3-4 уровня

 /-----------------------------------------------------------------------\

 |  N   |         наименование показателя            |ранг|стандарт |факт|

 |------+--------------------------------------------+----+---------+----|

 | 1.   | Хирургическая активность                   | 5  | 40-50%  |    |

 |------+--------------------------------------------+----+---------+----|

 | 2.   | Соотношение плановых операций к экстренным |    |         |    |

 |      |   - при грыжах                             | 5  | 15:1    |    |

 |      |   - при желчнокаменной болезни             | 6  |  3:1    |    |

 |------+--------------------------------------------+----+---------+----|

 | 3.   | Неотложная хирургия                        |    |         |    |

 | 3.1. | О. аппендицит                              | 8  | к/д-9   |    |

 | 3.2. | % деструктивных форм                       | 8  | >90%    |    |

 | 3.3. | О. холецистит                              | 8  | к/д-21  |    |

 | 3.4. | % операций в первые сутки                  | 7  | >70%    |    |

 | 3.5. | О. панкреатит                              | 8  | к/д-14  |    |

 | 3.6. | % купирования болевого синдрома            |    |         |    |

 |      | консервативное лечение) - 1-е сутки        | 9  | >80%    |    |

 |------+--------------------------------------------+----+---------+----|

 | 4.   | Плановая хирургия                          |    |         |    |

 | 4.1. | Язвенная болезнь желудка и 12-перстной к-ки| 8  | к/д-25  |    |

 | 4.2. | % адекватности показаний к оперативному леч| 6  | >60%    |    |

 | 4.3. | Желчнокаменная болезнь                     | 8  | к/д-31  |    |

 | 4.4. | % осложненных форм                         | 7  | <10%    |    |

 | 4.5. | Грыжесечение (плановое)                    | 8  | к/д-16  |    |

 |------+--------------------------------------------+----+---------+----|

 | 5.   | Предоперационный койко-день                | 10 |1-2 дня у|    |

 |      |                                            |    |70% б-ых |    |

 |------+--------------------------------------------+----+---------+----|

 | 6.   | Уровень качества лечения                   | 10 | 0,8 и > |    |

 |      |                                            |    |  у 75%  |    |

 \-----------------------------------------------------------------------/

1. Соотношение числа прооперированных больных к числу пролеченных x 100.

2. Соотношение плановых операций к экстренным (грыжесечение, ЖКБ).

3. Соотношение общего койко/дня к числу пролеченных больных.

3.2. Число больных с деструктивными формами к числу прооперированных х 100.

3.4. Число операций в первые сутки к числу оперированных х 100.

3.6. Число больных с купированным болевым синдромом к числу пролеченных х 100.

4.2. Число больных с адекватными показаниями к операции к числу поступивших больных х 100.

4.4. Число больных с осложненными формами ЖКБ к числу оперированных х 100.

5. Общий койко/день до операции к числу оперированных больных.

6. Уровень качества лечения рассчитывается согласно принятой методики (приложение N 5).

Модель конечных результатов
по терапевтической службе стационара 3-4 уровня

 /-----------------------------------------------------------------------\

 |  Наименование показателя  |Ранг|     Ср. к/день    | Показат.эффект.  |

 |                           |    |-------------------+------------------|

 |                           |    |Стандарт|Фактически|Стандарт    |Факт.|

 |---------------------------+----+--------+----------+------------+-----|

 |ГБ-2 стадия, криз 2-го типа| 8  | 16-20  |          |А/Д при слу-|     |

 |---------------------------|    |        |          |чайном изм. |     |

 |Стационарное лечение       |    |        |          |140/90 - 60%|     |

 |---------------------------+----+--------+----------+------------+-----|

 |Язвенная болезнь ср.ст.тяж.|    |  35    |          |При повторн.|     |

 |---------------------------|    |        |          |ФГС ч/з 21  |     |

 |Стационарное лечение       |    |        |          |красн.рубцев|     |

 |                           |    |        |          |- 90%       |     |

 |---------------------------+----+--------+----------+------------+-----|

 |Сахарный диабет ср.ст.тяж. |    |        |          |Уров.глюкозы|     |

 |-------------------------- |    |        |          |в крови     |     |

 |Стационарное лечение:      |    |        |          |5,0-10,0    |     |

 |      1-й тип              |    | 15-20  |          |мкмоль/литр |     |

 |      2-й тип              |    | 10-15  |          |    60%     |     |

 |---------------------------+----+--------+----------+------------+-----|

 |Пневмония ср.ст.тяжести    |    |        |          |R-картина   |     |

 |-----------------------    |    |        |          |рассосавшей-|     |

 |Стационарное лечение       |    | 23-24  |          |ся пневмонии|     |

 |---------------------------+----+--------+----------+------------+-----|

 |Хр.обструктивный бронхит   |    |        |          |            |     |

 |-------------------------  |    |        |          |            |     |

 |Стационарное лечение       |    | 17-18  |          |            |     |

 |---------------------------+----+--------+----------+------------+-----|

 |Бронхиальная астма ср.ст.  |    |        |          |Прекращ. или|     |

 |-------------------------  |    |        |          |урежен.прис-|     |

 |Стационарное лечение       |    |  8-10  |          |тупов до 1-2|     |

 |                           |    |        |          |в сутки 50% |     |

 |---------------------------+----+--------+----------+------------+-----|

 |ИБС-нестабильная стенокард.|    |        |          |Кратн.посе- |     |

 |3-й функциональный класс   |    |        |          |щений в пол-|     |

 |---------------------------| 10 |        |          |-ку 0-1,пере|     |

 |Стационарное лечение       |    | 15-18  |          |ход в ИМ<15%|     |

 |---------------------------+----+--------+----------+------------+-----|

 |ИБС-стабильная стенокардия | 8  |        |          |Стабилизация|     |

 |-------------------------- |    |        |          |функционал. |     |

 |                           |    |        |          |проб > 80%  |     |

 |---------------------------+----+--------+----------+------------+-----|

 |Хронический пиелонефрит    | 8  |        |          |Лейкоцитурия|     |

 |-----------------------    |    |        |          |в посл.анал.|     |

 |ср. степени тяжести        |    |        |          |мочи не > 4 |     |

 |Стационарное лечение       |    |  21    |          |тыс. у 75%  |     |

 |---------------------------+----+--------+----------+------------+-----|

 |Уровень качества лечения   | 10 |        |          |0,8 и более |     |

 |                           |    |        |          |   у 75%    |     |

 \-----------------------------------------------------------------------/

Показатель койко/дня и показатель эффективности рассчитывается по выписным историям болезни за истекший месяц. Расчет производится по формуле:

      сумма показателя эффективности, для данной патологии, всех больных

      ------------------------------------------------------------------

                    число пролеченных по данной патологии

Средние показатели койко-дня взяты из рекомендаций ВОЗ,данных института экспертизы трудоспособности и по согласованию с главными специалистами управления здравоохранением г.Екатеринбурга.

Показатели эффективности основаны на нормативах ВОЗ для развивающихся стран.

Модель конечных результатов по
акушерско-гинекологической службе стационара 3-4 уровня

Акушерская помощь

 /-----------------------------------------------------------------------\

 |       Наименование показателя              |Ранг|  Стандарт  | Факт.  |

 |--------------------------------------------+----+------------+--------|

 |1. Материнская смертность (на 10.000 родов) | 10 |  1,5-1,6   |        |

 |--------------------------------------------+----+------------+--------|

 |1.1. Летальность от внематочной беременности| 10 |   0        |        |

 |--------------------------------------------+----+------------+--------|

 |1.2. Летальность от абортов                 | 10 |   0        |        |

 |--------------------------------------------+----+------------+--------|

 |2. Перинатальная смертность 10.000 родов    |    |            |        |

 |---------------------------                 |    |            |        |

 |2.1. Доношеных                              |  8 |   10       |        |

 |2.2. Недоношеных (не менее 15% случаев      |    |            |        |

 |     глубоконедоношеных детей)              |  7 |  100       |        |

 |2.3. Общий показатель                       |  8 |   17       |        |

 |--------------------------------------------+----+------------+--------|

 |3. Послеродовая инфекция (в %)              |  8 |    2       |        |

 |------------------------------              |    |            |        |

 |3.1. Тяжелые формы (сепсис, перитонит на    |    |            |        |

 |                              1000 родов)   |  9 |    0,3     |        |

 |--------------------------------------------+----+------------+--------|

 |4. Заболеваемость новорожденных на 1000     |  6 |  150       |        |

 |--------------------------------------------+----+------------+--------|

 |5. Гестозы                                  |    |            |        |

 |  ---------                                 |    |            |        |

 |5.1. Частота тяжелых форм (преэклампсия,    |    |            |        |

 |     эклампсия) в %                         |  9 |    0,1     |        |

 |5.2. Критерии излеченности тяжелого гес-    |    |            |        |

 |     тоза (АД - 120/80 мм.рт.ст., протеин-  |    |            |        |

 |     урия не более 0,033 г/л)               |  7 |   90%      |        |

 \-----------------------------------------------------------------------/

Гинекологическая помощь

 /-----------------------------------------------------------------------\

 |8. Предоперационная кольпоскопия            |  4 |     100%   |        |

 |--------------------------------------------+----+------------+--------|

 |9. Гистологическая экспресс-диагностика     |    |4 ур. - 80% |        |

 |   операционного материала                  |  8 |5 ур. - 100%|        |

 |--------------------------------------------+----+------------+--------|

 |10. Гормональная реабилитация больных с     |    |            |        |

 |    дисфункциональными маточными крово-     |    |            |        |

 |    течениями                               |  5 |      80%   |        |

 |--------------------------------------------+----+------------+--------|

 |11. Предоперационный койко-день             | 10 |     1-2 дня|        |

 |--------------------------------------------+----+------------+--------|

 |12. Уровень качества лечения                | 10 | 0,8 и более|        |

 |                                            |    |    у 75%   |        |

 \-----------------------------------------------------------------------/

 Нормативы  основаны на статистических данных  по  Свердловской  области и

 согласованы с главным специалистом ГУЗО М.И. Пастуховым.

Модель конечных результатов по
педиатрической службе стационара 3-4 уровня

 /-----------------------------------------------------------------------\

 |   Наименование показателя    |Ранг|    Стандарт    |К/день|Фактически |

 |                              |    |                |нормат|-----------|

 |                              |    |                |ранг 8|Стан|К-день|

 |------------------------------+----+----------------+------+----+------|

 | 1. ОРВИ, осложненные формы   | 10 |Рецидив феб-    |      |    |      |

 |     (фебрильные судороги)    |    |рильных судорог |      |    |      |

 |                              |    |в 1-е сутки     |      |    |      |

 |                              |    |<=1% и их отсут-|      |    |      |

 |                              |    |ствие в след.дни|      |    |      |

 |------------------------------+----+----------------+------+----+------|

 | 2. О.пневмония,среднетяжелое |  8 |90%-контроль-   |      |    |      |

 |    клиническое течение.      |    |ная R-графия    |  20  |    |      |

 |                              |    |- рассасывание  |      |    |      |

 |                              |    |очага 20 день   |      |    |      |

 |------------------------------+----+----------------+------+----+------|

 | 3. О.бронхит (обструктивный, |  8 |ЧДД:ЧСС=1:3-3,5 |      |    |      |

 |    среднетяжелое течение)    |    |к 5 дню - 80%   |  17  |    |      |

 |------------------------------+----+----------------+------+----+------|

 | 4. Рецидивирующий бронхит (3 |  7 |Отсутств. пов-  |      |    |      |

 |     и более обострений в год)|    |торн.госпита-   |      |    |      |

 |                              |    |лизаций у 75%   |      |    |      |

 |------------------------------+----+----------------+------+----+------|

 | 5. Хр. неспецифический энте- |  6 |В копрограмме   |      |    |      |

 |    роколит (колит) в стадии  |    |отсутствие эрит-|      |    |      |

 |    обострения,среднетяжелое  |    |роцитов, слизи, |  18  |    |      |

 |    течение                   |    |лейкоцитов к 14 |      |    |      |

 |                              |    |дню у 80%       |      |    |      |

 |------------------------------+----+----------------+------+----+------|

 | 6. Пиелонефрит. активная     |  8 |Отсутств.лейко- |      |    |      |

 |    стадия                    |    |цитурии к 20    |   2  |    |      |

 |                              |    |дню у 80% (N    |      |    |      |

 |                              |    |лекоцитурии до  |      |    |      |

 |                              |    |2000 по Нечип.) |      |    |      |

 |------------------------------+----+----------------+------+----+------|

 | 7. Уровень качества лечения  | 10 |0,8 и более     |      |    |      |

 |                              |    |  у 75%         |      |    |      |

 \---------------------------------------

--------------------------------/

Приложение N 5

к "Положению о системе оценки

качества медицинской помощи

в обязательном медицинском

страховании"

Методика экспертной выборки

Методика "экспертной выборки" решает задачу контроля уровня качества лечения и соответствия лечебно-диагностических мероприятий стандартам в лечебных учреждениях и является основной экспертной методикой осуществляемой медицинскими страховыми кампаниями и филиалами фонда, работающими как страховая компания по своей территории.

Экспертный отдел ТФОМСа использует данную методику для выборочного контроля уровня оказания помощи в лечебных учреждениях по результатам анализа в системе "затраты/эффективность", при поступлении жалоб, по другим основаниям или в "случайном" порядке.

Для осуществления экспертизы в лечебном учреждении на каждого пролеченного больного заполняется экспертный лист (прилагается), который хранится вместе с историей болезни. Данные с экспертного листа заносятся в отделе статистики в автоматизированную сводную форму, передаются в филиал фонда и в дальнейшем анализируются в системе "затраты/эффективность".

Для экспертной выборки в случайном порядке отбираются 10% историй болезни и экспертных листов от всего количества прошедших за проверяемый период через учреждение законченных случаев лечения. Экспертную выборку осуществляют штатные или привлеченные эксперты медицинских экспертных групп. По результатам экспертной выборки рассчитывается уровень качества лечения (методика прилагается), который распространяется на всю группу законченных случаев, представленных к оплате.

Внутренняя экспертиза в лечебном учреждении осуществляется по собственной или предлагаемой методике - на усмотрение ЛПУ.

Экспертный лист

 /------------------------------------------------------------------------

 |     N      | N МЭС   | Шифр МКБ | N МЭС   |Оценка |  Обследование    |

 | страхового | основн. | основн.  | (мкб)   |диагно-|------------------+-

 |   полиса   | заболев.| заболев. | сопут.  |за     |Соответ. |Причины |

 |            |         |          | заболев.|       | с мэс   |невыпол |

 |            |         |          |         |       |         |перевып |

 |------------+---------+----------+---------+-------+---------+--------+-

 |      1     |   2     |   3      |   4     |  5    |    6    |   7    |

 |------------+---------+----------+---------+-------+---------+--------+-

 |            |         |          |         |       |         |        |

 \------------------------------------------------------------------------

      ---------------------------------------------------------------

       |  Объем лечения     | Консультации      | Исход   | Ослож- |

       |--------------------+-------------------| лечения | нения  |

       | Соответ | причины  | Соответ | Причины |         |        |

       | с МЭС   | невыпол. | с МЭС   | невыпол |         |        |

       |         | перевып. |         | перевып |         |        |

      -+--------------------+---------+---------+---------+--------+-

       |   8         9      |  10     |   11    |   12    |   13   |

      -+--------------------+---------+---------+---------+--------+-

       |                    |         |         |         |        |

      ---------------------------------------------------------------

            -------------------------------------------------\

             |  Срок лечения  |             МКР              |

            -+----------------+------------------------------|

             | Факт. | По МЭС | Соответ | Выполн  | Вид      |

             |       |        | заболев | стандар | операции |

             |       |        | МКР     | та      |          |

            -+-------+--------+---------+---------+----------|

             |  14   |   15   |   16    |    17   |    18    |

            -+-------+--------+---------+---------+----------|

             |       |        |         |         |          |

            -------------------------------------------------/

Инструкция
по заполнению "экспертного листа"
в лечебно-профилактическом учреждении

Экспертный лист является одним из основных документов в системе обязательного медицинского страхования. Он предназначен для первичной оценки качества медицинской помощи в каждом законченном случае лечения, а также для расчета МКР.Экспертный лист отражает соответствие данного конкретного случая стандарту медицинской технологии, принятому по этой нозологической группе.

На основании данных, заложенных в "Экспертном листе", заполняется "сводный реестр медицинских услуг", который является приложением к счету на оплату за проведенный объем работ в соответствии с медикоэкономическим стандартом. "Экспертный лист" хранится вместе с "историей болезни".

"Экспертный лист" состоит из 18 граф, которые должны заполнять лечащий врач и заведующий отделением, при выписке больного.На заведующего отделением и заместителя главного врача по лечебной работе возлагается функция контроля за правильностью заполнения и объективностью данных в "Экспертном листе".

Графы 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 заполняет лечащий врач.

Графы 5, 7, 9, 11 заполняет заведующий отделением.

Правила заполнения граф "экспертного листа"

Графа N 1 - указывается номер страхового полиса, а в случае отсутствия - номер истории болезни.

Графа N 2 - указывается номер медико-экономического стандарта, соответствующего лицензионного уровня данного лечебно - профилактического учреждения. В случае отсутствия номера МЭСа - ставится прочерк.

Графа N 3 - указывается шифр МКБ основного заболевания по "статистической квалификации болезней, травм и причин смерти" девятого пересмотра (1975 г.).

Графа N 4 - указывается номер МЭС сопутствующего (сопутствующих) заболевания (заболеваний), при отсутствии МЭС - указывается соответствующий шифр МКБ. В скобках указывается код врачебных действий по конкретному сопутствующему заболеванию, если проводились дополнительно:

- лечебно-диагностические мероприятия, отличные от мероприятий, проводимых по основному заболеванию;

- консультации узких специалистов:

1 - диагностика

2 - лечение

3 - консультация

Например:

34102 (1)

32102 (1,2,3)

566 (1,2)

Графа N 5 - указывается код оценки диагноза в соответствии с табли- цей 1.

Графа N 6 - указывается код соответствия обследования МЭС в соответствии с таблицей 2.

Графа N 7

- в случае невыполнения объема обследования указывается код одной (самой значимой) причины невыполнения в соответствии с таблицей 3;

- в случае перевыполнения объема обследования указывается код одной (самой значимой) причины перевыполнения в соответствии с таблицей 4.

Графа N 8 - указывается код соответствия лечения МЭС в соответствии с таблицей 5.

Графа N 9

- в случае невыполнения объема лечения указывается код одной (самой значимой) причины невыполнения в соответствии с таблицей 6;

- в случае перевыполнения объема лечения указывается код одной (самой значимой) причины перевыполнения в соответствии с таблицей 7.

Графа N 11

- в случае невыполнения консультаций указывается код одной (самой значимой) причины невыполнения в соответствии с таблицей 9;

- в случае перевыполнения консультаций указывается код одной (самой значимой) причины перевыполнения в соответствии с таблицей 10.

Графа N 12 - указывается код исходы лечения в соответствии с табли- цей 11.

Графа N 13 - указывается код наличия (отсутствия) осложнений в соответствии с таблицей 12.

Графа N 14 - указывается фактическая длительность пребывания больного в стационаре в днях (день поступления и день выписки считается за один день).

Графа N 15 - указывается длительность лечения больного в стационаре по МЭС в днях.

Графа N 16 - проставляется "1", если данное заболевание относится к рассматриваемым в системе "Затраты-эффективность"(Модель конечных результатов) - в соответствии с таблицами 13, 14, 15.Иначе - проставляется прочерк.

Графа N 17 - проставляется "1", если данный случай соответствует стандарту - по таблицам 13, 14, 15. Иначе - проставляется прочерк.

Графа N 18 - указывается код вида операции (плановость) в соответствии с таблицей 16. Графа заполняется только для хирургической службы стационара.

Графа 5: Оценка диагноза Таблица 1.

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                                  |

  |-----+---------------------------------------------------------------|

  | 1   | Полный развернутый диагноз                                    |

  | 2   | В диагнозе не отражена стадия (фаза, период), течение заболе- |

  |     | вания, наличие осложнений, функциональное состояние.          |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 6: Соответствие обследования МЭС Таблица 2.

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                                  |

  |-----+---------------------------------------------------------------|

  | 1   | Полный объем обследования                                     |

  | 2   | Сделаны малоинформативные исследования                        |

  | 3   | Сделана половина исследований                                 |

  | 4   | Незначительные упущения в обследовании                        |

  | 5   | Обследование не проведено                                     |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 7: Причина невыполнения объема обследования Таблица 3.

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                                  |

  |-----+---------------------------------------------------------------|

  | 1   | Дефицит медико-технических и материальный ресурсов            |

  | 2   | Перевод, преждевременная выписка, карантин в отделении, смерть|

  | 3   | Отказ больного                                                |

  | 4   | Низкая квалификация, небрежность мед.персонала                |

  | 5   | Не требуется весь объем обследования                          |

  | 6   | Дефект МЭС                                                    |

  | 7   | Тяжесть состояния, не позволяющая провести обследование       |

  | 8   | Дефицит кадров                                                |

  | 9   | Прочие причины                                                |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 7: Причина перевыполнения объема обследований Таблица 4.

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                                  |

  |-----+---------------------------------------------------------------|

  | 101 | Сложность диагностики                                         |

  | 102 | Низкая квалификация медицинского персонала                    |

  | 103 | Выявление сопутствующей патологии                             |

  | 104 | Дефект МЭС                                                    |

  | 105 | Дефекты догоспитального этапа                                 |

  | 106 | Прочие причины                                                |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 8: Соответствие лечения МЭС Таблица 5.

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                                  |

  |-----+---------------------------------------------------------------|

  | 1   | Полный объем лечения                                          |

  | 2   | Частичное (симптоматическое) лечение                          |

  | 3   | Отклонение от МЭС на 50 процентов                             |

  | 4   | Незначительные упущения в лечении                             |

  | 5   | Лечение не проведено                                          |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 9: Причина невыполнения объема лечения Таблица 6.

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                                  |

  |-----+---------------------------------------------------------------|

  | 1   | Дефицит лекарств, медицинского оборудования и инструментария  |

  | 2   | Перевод, преждевременная выписка, карантин в отделении, смерть|

  | 3   | Отказ больного                                                |

  | 4   | Низкая квалификация, небрежность мед.персонала                |

  | 5   | Не требуется весь объем лечения                               |

  | 6   | Дефект МЭС                                                    |

  | 7   | Непереносимость лекарственных препаратов                      |

  | 8   | Прочие причины                                                |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 9: Причина перевыполнения объема лечения Таблица 7.

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                                  |

  |-----+---------------------------------------------------------------|

  | 101 | Ятрогенная патология                                          |

  | 102 | Низкая квалификация врача (полипрогмазия)                     |

  | 103 | Интеркуррентные заболевания                                   |

  | 104 | Дефект МЭС                                                    |

  | 105 | Остро развившиеся неотложные состояния                        |

  | 106 | Прочие причины                                                |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 10: Соответствие консультаций МЭС Таблица 8.

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                                  |

  |-----+---------------------------------------------------------------|

  | 1   | Соответствует                                                 |

  | 2   | Не соответствует                                              |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 11: Причина невыполнения консультаций Таблица 9.

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                                  |

  |-----+---------------------------------------------------------------|

  | 1   | Отсутствие консультанта                                       |

  | 2   | Перевод, преждевременная выписка, карантин в отделении, смерть|

  | 3   | Отказ больного                                                |

  | 4   | Низкая квалификация, небрежность мед.персонала                |

  | 5   | Прочие причины                                                |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 11: Причина перевыполнения консультаций Таблица 10.

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                                  |

  |-----+---------------------------------------------------------------|

  | 101 | Сложность диагностики                                         |

  | 102 | Низкая квалификация медицинского персонала                    |

  | 103 | Выявление сопутствующей патологии                             |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 12: Исход лечения Таблица 11.

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                                  |

  |-----+---------------------------------------------------------------|

  | 1   | Выздоровление                                                 |

  | 2   | Улучшение                                                     |

  | 3   | Ухудшение                                                     |

  | 4   | Без перемен                                                   |

  | 5   | Смерть                                                        |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 13: Осложнения Таблица 12.

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                                  |

  |-----+---------------------------------------------------------------|

  | 1   | Наличие осложнений                                            |

  | 2   | Отсутствие осложнений                                         |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 16: Соответствие заболевания МКР Таблица 13.

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                                  |

  |-----+---------------------------------------------------------------|

  | 1   | Заболевание относится к модели конечных результатов           |

  |     | (Приложение N 4)                                     |

  | 2   | Заболевание не относится к модели конечных результатов        |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 17: Выполнение стандарта Таблица 14.

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                                  |

  |-----+---------------------------------------------------------------|

  | 1   | Стандарт МКР выполнен                                         |

  |     | (Приложение N 4)                                     |

  | 2   | Стандарт МКР не выполнен                                      |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 18: Вид операции (плановость) Таблица 15.

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                                  |

  |-----+---------------------------------------------------------------|

  | 1   | Операция в экстренном порядке                                 |

  | 2   | Операция в плановом порядке в первые двое суток               |

  | 3   | Операция в плановом порядке в последующие дни                 |

  \---------------------------------------------------------------------/

Схема этапной экспертизы качества
медицинской помощи в ЛПУ

 1-й этап            заведующий отделением           Ежедневная экспертиза

                                                     историй болезни всех

                                                     выписных больных

 2-й этап            зам. главного врача по

                     лечебной работе или

                     группа экспертов ЛПУ

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Задачи экспертизы                                                   |

  | 1-й этап                                         Критерии           |

  |-------------------------------------             ----------         |

  | 1. Выявление жалоб, анамнеза                     Соответствие МЭС   |

  | 2. Проверка правильности заполнения              Анализ причин      |

  |    историй болезни                               несоответствия МЭС |

  | 3. Проверка правильности и полноты                                  |

  |    диагностических мероприятий                                      |

  | 4. Проверка правильности и полноты                                  |

  |    + лечебных мероприятий                                           |

  | 5. Оценка диагноза                                                  |

  | 6. Оценка правильности и полноты                                    |

  |    выписного диагноза                                               |

  | 7. Определение дефектов ведения                                     |

  |    больного на предыдущих этапах                                    |

  |    лечения                                                          |

  |                                                                     |

  \---------------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Задачи экспертизы                                                   |

  | 2-ой этап                                        Критерии           |

  | ------------------------------------             ----------         |

  | 1. Анализ работы по качественным                 Соответствие МЭС   |

  |    (процентное содержание дефектных                                 |

  |    историй болезни)                                                 |

  | 2. Анализ летальных случаев                                         |

  |    Личную ответственность  с после-                                 |

  |    дующими экономическими санкциями                                 |

  |    за пропущенные дефекты или фаль-                                 |

  |    сификацию данных  несут заведую-                                 |

  |    щие  отделениями  и  заместитель                                 |

  |    главного   врача   по   лечебной                                 |

  |    работе.                                                          |

  \---------------------------------------------------------------------/

Методика определения уровня качества лечения в ЛПУ

 /-----------------------------------------------------------------------\

 |Оценка         |Полный объем|0 - обследование не проведено             |

 |диагностических|исследования|0,1-сделаны малоинформативные исследования|

 |мероприятий    |     0,5    |0,3-половина исследования                 |

 |               |            |0,4-незначительные упущения в исследовании|

 |---------------+------------+------------------------------------------|

 |Оценка         |Полный      |0 - несоответствие диагноза               |

 |диагноза       |диагноз     |0,1-нет развернутого диагноза с отражением|

 |(обоснованности|            |    стадии, фазы, осложнений,             |

 |,полноты)      |   0,2      |    функционального состояния             |

 |---------------+------------+------------------------------------------|

 |Оценка         |Весь объем  |0 - лечение не проведено                  |

 |лечебных       |лечения     |0,1-частичное (симптоматическое) лечение  |

 |мероприятий    |            |0,2-отклонение от МЭС на 50%              |

 |               |   0,3      |0,25- незначительное отклонение от МЭС    |

 |---------------+------------+------------------------------------------|

 |Оценка         |Выздоровле- |0 - ухудшение состояния                   |

 |качества       |ние ремиссия|0,25-исход лечения без перемен            |

 |               |            |0,75-улучшение                            |

 |               |   1,0      |1,0-ремиссия, выздоровление               |

 |---------------+------------+------------------------------------------|

 |Уровень        |Стандарт    |графы 5+6+8+12                            |

 |качества       |            |      --------                            |

 |лечения        |   1,0      |          2                               |

 \-----------------------------------------------------------------------/

Уровень качества лечения определяется по законченным случаям лечения, исключая летальные случаи, на основании суммы значений УКЛ по соответствующим графам экспертного листа:

Графа 5: Оценка диагноза

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                 | Значение УКЛ   |

  |-----+----------------------------------------------+----------------|

  |  1  | Полный, развернутый диагноз                  |       0,2      |

  |  2  | В диагнозе не отражена стадия (фаза, период),|       0,1      |

  |     | течение заболевания, наличие осложнений,     |                |

  |     | функциональное состояние.                    |                |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 6: Соответствие обследования МЭС

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                 | Значение УКЛ   |

  |-----+----------------------------------------------+----------------|

  |  1  | Полный объем обследования                    |      0,5       |

  |  2  | Сделаны малоинформативные исследования       |      0,1       |

  |  3  | Сделана половина исследований                |      0,3       |

  |  4  | Незначительные упущения в обследовании       |      0,4       |

  |  5  | Обследование не проведено                    |      0,0       |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 8: Соответствие лечения МЭС

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                 | Значение УКЛ   |

  |-----+----------------------------------------------+----------------|

  |  1  | Полный объем лечения                         |      0,3       |

  |  2  | Частичное (симптоматическое) лечение         |      0,1       |

  |  3  | Отклонение от МЭС на 50 процентов            |      0,2       |

  |  4  | Незначительные упущения в лечении            |      0,25      |

  |  5  | Лечение не проведено                         |      0,0       |

  \---------------------------------------------------------------------/

Графа 12: Исход лечения

  /---------------------------------------------------------------------\

  | Код | Наименование                                 | Значение УКЛ   |

  |-----+----------------------------------------------+----------------|

  |  1  | Выздоровление                                |      1,0       |

  |  2  | Улучшение                                    |      0,75      |

  |  3  | Ухудшение                                    |      0,0       |

  |  4  | Без перемен                                  |      0,25      |

  |  5  | Смерть                                       |       --       |

  \---------------------------------------------------------------------/

Приложение N 6

к "Положению о системе оценки

качества медицинской помощи

в обязательном медицинском

страховании"

Положение о независимой медицинской экспертизе

Независимая медицинская экспертиза - это объективная оценка качества медицинской помощи в конкретном страховом случае, которую дает независимый эксперт.

Независимым экспертом является высококвалифицированный специалист соответствующей медицинской отрасли, не заинтересованный административно, экономически и личностно в результатах проводимой экспертизы.

Независимая медицинская экспертиза проводится при возникновении страховых случаев, которые не могут быть оценены экспертами ТФОМСа, его филиалов или страховых компаний в силу своей профессиональной ориентации.

Независимая медицинская экспертиза назначается решением начальника экспертного отдела ТФОМСа или экспертного совета ТФОМСа.Для осуществления независимой медицинской экспертизы эксперту предоставляется закодированная, анонимная медицинская документация.

Методика проведения независимой медицинской экспертизы должна осуществляться в соответствии с утвержденным "Положением об оценке качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования".

По итогам экспертизы в ТФОМС в течении 10-ти дней с момента ее назначения должно быть предоставлено "Экспертное заключение". Оплата работы независимому эксперту производится в соответствии с заключенным с ним договором послу предоставления "Экспертного заключения" в ТФОМС и оформления "Акта сдачи-приемки выполненных работ".

Положение об исполнительной дирекции территориального фонда
обязательного медицинского страхования Свердловской области
(утв. постановлением Главы администрации Свердловской области
от 30 декабря 1993 г. N 334)

1. Общие положения

Исполнительная дирекция Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (в дальнейшем именуется "дирекция") является постоянно действующим органом указанного фонда, образованного в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1.

Дирекция в периоды между заседаниями правления Территориального фонда решает все вопросы деятельности фонда, кроме тех, которые входят в исключительную компетенцию правления.

Имущество и денежные средства Территориального фонда находятся в полном хозяйственном ведении дирекции.

Дирекция имеет печать со своим наименованием.

Дирекция подотчетна Администрации Свердловской области и правлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Местонахождение дирекции - г. Екатеринбург.

2. Основные задачи и функции

2.1. Основными задачами дирекции являются:

- обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" на территории Свердловской области;

- обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования;

- достижение социальной справедливости и равенства всех граждан Свердловской области в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, представляемой гражданам на территории Свердловской области;

- участие в разработке и осуществлении финансовой политики Администрации Свердловской области в сфере обязательного медицинского страхования.

2.2. Дирекция выполняет следующие функции:

- организует регистрацию плательщиков страховых взносов в филиалах Территориального фонда и банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов;

- осуществляет учет и контроль своевременного и полного перечисления страховых взносов в Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области и в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

- использует права, предоставленные налоговым органам Российской Федерации для взыскания недовнесенных или не внесенных в срок страховых взносов;

- аккумулирует финансовые средства Территориального фонда на обязательное медицинское страхование населения Свердловской области;

- осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования ,проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии и заключившими договоры обязательного медицинского страхования;

- осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых ресурсов, направляемых на обязательное медицинское страхование;

- осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

- осуществляет выравнивание условий обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области, а также выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих Территориальную программу обязательного медицинского страхования Свердловской области;

- предоставляет кредиты, в том числе и на льготных условиях,страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- проводит экспертизу целевых программ по обязательному медицинскому страхованию;

- проводит юридическую экспертизу документов в системе обязательного медицинского страхования;

- согласовывает совместно с администрацией Свердловской области,профессиональными медицинскими ассоциациями и ассоциациями страховых медицинских организаций тарификацию стоимости медицинской помощи и Территориальную программу обязательного медицинского страхования Свердловской области, соответствующую поступающим финансовым ресурсам; вносит в администрацию области предложения о финансовых ресурсах, необходимых для осуществления Территориальной программы или ее намерениях;

- согласовывает с администрацией Свердловской области, профессиональными медицинскими ассоциациями и ассоциациями страховых медицинских организаций тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию;

- накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

- создает нормированный страховой запас, фонд оплаты труда, фонд материальных и приравненных к ним затрат, фонд производственного и социального развития, фонд материального поощрения, фонд представительских расходов и другие фонды;

- разрабатывает и представляет на утверждение правлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области Порядок использования нормированного страхового запаса финансовых средств, Порядок целевого распределения доходов, полученных от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств, Положение о фондах Территориального фонда, норматив финансовых средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

- разрабатывает Правила обязательного медицинского страхования граждан Свердловской области, варианты взаимодействия обязательного и добровольного медицинского страхования;

- создает на территории Свердловской области филиалы - структурные подразделения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области и руководит их деятельностью;

- организует систему обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях;

- изучает и обобщает практику применения нормативных актов по вопросам обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области;

- разрабатывает предложения по совершенствованию законодательных и нормативных актов по вопросам медицинского страхования;

- разрабатывает проекты нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию функций Территориального фонда;

- вносит предложения о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование граждан;

- участвует в подготовке и проведении мероприятий по снижению риска заболеваний среди населения;

- осуществляет сбор и анализ информации о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования Свердловской области; представляет Федеральному фонду обязательного медицинского страхования указанную и другую информацию в пределах своей компетенции;

- организует сбор, обработку и анализ медико-статистической информации;

- осуществляет экономический анализ и прогнозирование;

- организует статистический и бухгалтерский учет и отчетность;

- решает вопросы кадрового обеспечения, организует подготовку и переподготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

- обеспечивает организацию научно-исследовательских работ и создание комплексной системы информационного обеспечения в сфере обязательного медицинского страхования Свердловской области;

- осуществляет международное сотрудничество и внешнеэкономическую деятельность по вопросам обязательного медицинского страхования;

- участвует в развитии материально-технической базы учреждений здравоохранения Свердловской области и совершенствовании их лекарственного обеспечения в рамках целевых программ обязательного медицинского страхования;

- осуществляет экономическое стимулирование эффектно и качественно работающих медицинских учреждений;

- осуществляет в установленном порядке издательскую деятельность;

- проводит симпозиумы, конференции, семинары и иные мероприятия, способствующие решению задач, возложенных на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области;

- организует взаимодействие с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, а также взаимодействие и обмен опытом с Территориальными фондами обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации;

- проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к компетенции Территориального фонда;

- осуществляет другие мероприятия по организации обязательного медицинского страхования населения Свердловской области.

2.3. Дирекцию возглавляет исполнительный директор, назначаемый Главой администрации Свердловской области по согласованию с правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

2.4. Исполнительный директор:

- осуществляет административно-распорядительную деятельность по управлению Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области, в том числе организационно - техническое обеспечение работы правления фонда;

- действует без доверенности от имени Территориального фонда и представляет его интересы;

- формирует исполнительную дирекцию Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области;

- нанимает и увольняет работников в соответствии с действующим законодательством;

- заключает договоры, в том числе трудовые и договоры подряда, совершает хозяйственные операции и гражданско-правовые сделки, выдает доверенности;

- открывает в банках расчетный и иные счета;

- распоряжается имуществом и средствами Территориального фонда, использует финансовые средства Территориального фонда для выполнения задач, стоящих перед Территориальным фондом, в том числе использует временно свободные финансовые средства (включая временно свободные финансовые средства, направляемые на содержание Территориального фонда) для размещения в банковских депозитах и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг;

- определяет задачи структурных подразделений дирекции, а также филиалов Территориального фонда, утверждает положения о них;

- утверждает штатные расписания и сметы доходов дирекции и филиалов Территориального фонда; по согласованию с правлением Территориального фонда устанавливает норматив финансовых средств на выполнение управленческих функций фонда;

- в зависимости от характера решаемых задач, по мере их возникновения, уточнения или исчерпания значимости, в пределах штатной численности персонала Территориального фонда, рассчитанной в соответствии с нормативом, создает и ликвидирует отделы и службы дирекции, распределяет и перераспределяет между ними функции и штатную численность работников, распределяет обязанности между работниками;

- по согласованию с главами местных администраций городов и районов назначает директоров филиалов Территориального фонда;

- издает приказы и дает указания, обязательные для исполнения всеми работниками дирекции и филиалов;

- устанавливает условия оплаты труда, включая размеры должностных окладов, надбавки к должностным окладам и доплаты работникам дирекции и филиалов Территориального фонда, порядок их премирования;

- командирует за границу работников Территориального фонда, принимает на территории Свердловской области иностранных специалистов по вопросам обязательного медицинского страхования;

- выступает истцом и ответчиком в суде и арбитражном суде в случаях,затрагивающим интересы Территориального фонда;

- организует учет и отчетность Территориального фонда.

3. Финансирование деятельности и условия оплаты труда

3.1. Средства Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, предназначенные для выполнения им управления управленческих функций, формирует за счет:

- отчислений от средств Территориального фонда, поступивших из всех источников финансирования, по нормативу, установленному исполнительным директором по согласованию с правлением Территориального фонда; расходование указанных средств исполнительной дирекцией и филиалами Территориального фонда осуществляется в соответствии со сметой, утвержденной исполнительным директором Территориального фонда. Смета ежемесячно корректируется в зависимости от фактического размера отчислений; при необходимости по решению исполнительного директора средства могут перераспределяться между статьями затрат;

- части доходов от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда, направляемой на пополнение фондов Территориального фонда в размере, установленном правлением Территориального фонда;

- отчислений в размере 30 процентов от сумм штрафов и других санкций, взысканных за нарушение или несоблюдение требований Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, подлежащих использованию в порядке, установленном правлением Территориального фонда.

3.2. В случае выполнения Территориальным фондом и его филиалами функций страховых медицинских организаций, финансовые средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию формируются по нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда и расходуются в соответствии со сметой, утвержденной исполнительным директором Территориального фонда.

3.3. Финансовые средства, выделяемые на содержание Территориального фонда, неизрасходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и не засчитываются в качестве источника финансирования в следующем году.

3.4. Должностные оклады и условия оплаты труда работников Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области устанавливаются применительно к должностным окладам и условиям оплаты труда, предусмотренных для работников самостоятельных управлений администрации Свердловской области.

3.5. С 1 сентября 1993 года работникам Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области вводится выплата ежемесячных надбавок к должностным окладам за выслугу лет в следующих размерах в зависимости от общего трудового стажа (в процентах к месячному должностному окладу):

     - руководителям и специалистам:

              от 1 до 5 лет                 10,0

              от 5 до 10 лет                20,0

              от 10 до 20 лет               30,0

              от 20 и выше                  40,0

     - служащим, младшему персоналу, рабочим:

              от 3 до 8 лет                 10,0

              от 8 до 13 лет                15,0

              от 13 до 18 лет               20,0

              от 18 до 23 лет               25,0

              от 23 и выше                  30,0

В общий трудовой стаж засчитывается служба в Вооруженных Силах, органах внутренних дел, госбезопасности и т.п.

Надбавка за выслугу лет начисляется в порядке, установленном постановлением главы администрации Свердловской области от 17 ноября 1993 года N 290 (приложение N 1, пункты 3, 4, 5, 7). Назначение надбавки производится на основании приказа исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по представлению назначенной им комиссии по установлению трудового стажа.

3.6. В соответствии с положением, утвержденным постановлением главы администрации Свердловской области от 17 ноября 1993 года N 290 (приложение N 2), предоставляется дополнительный оплачиваемый отпуск:

- исполнительному директору Территориального фонда и его заместителям продолжительностью 9 рабочих дней;

- остальным работникам Территориального фонда продолжительностью 6 рабочих дней.

3.7. Для работников Территориального фонда разрешается использование контрактной формы оплаты труда. Заключение контракта с исполнительным директором может производиться Председателем Правления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области отимени администрации области. Исполнительный директор может заключать контракты с остальными работниками Территориального фонда.

4. Контроль за деятельностью. Отчетность

4.1. Контроль за деятельностью дирекции осуществляет ревизионная комиссия, формируемая Правлением Территориального фонда.

Правление Территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Территориального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию.Отчет о результатах этой проверки представляется администрации области.

4.2. Отчет о доходах и использовании средств Территориального фонда, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается администрацией области и публикуется в средствах массовой информации.

Оперативный, статистический и бухгалтерский учет и отчетность осуществляются дирекцией в установленном порядке.

5. Особые условия деятельности

5.1. Работники Территориального фонда обязаны хранить профессиональную тайну, ставшую им известной в процессе выполнения служебных обязанностей.

5.2. Заместители исполнительного директора имеют право подписи исходящих документов согласно их компетенции и должностным инструкциям.

5.3. Работники Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области приравниваются по условиям медицинского и бытового обслуживания к работникам администрации области.