Приложение N 2. Заявление работника организации здравоохранения, осуществляющего заготовку, переработку, хранение донорской крови и ее компонентов

Приложение N 2

к Порядку

Форма

                                                Министру здравоохранения

                                       Свердловской  области  Скляру М.С.

                                      от ________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                                         (без сокращений)

                                                  Проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                     Паспорт: серия __________N__________

                           Заявление

     В соответствии с постановлением Правительства  Свердловской  области

от 19.01.2005 г.  N  29-ПП  "О  порядке  выплаты  единовременных  пособий

медицинским  работникам   организаций   здравоохранения,   осуществляющих

заготовку, переработку, хранение донорской  крови  и  ее  компонентов,  и

организаций здравоохранения, осуществляющих использование донорской крови

и  ее   компонентов,   подвергающимся   риску   заражения   инфекционными

заболеваниями, передаваемыми при донорстве крови, заготовке, переработке,

хранении, использовании донорской крови и ее компонентов, при  исполнении

служебных обязанностей на территории  Свердловской  области,  в  связи  с

выходом   на   пенсию   при   наличии   стажа   работы   в   организациях

здравоохранения,   осуществляющих   заготовку,   переработку,    хранение

донорской  крови  и  ее  компонентов,  и  организациях   здравоохранения,

осуществляющих использование донорской крови и ее компонентов,  не  менее

25 лет".

     Прошу  выплатить  мне  единовременное  пособие  в   сумме   15000-00

(Пятнадцать тысяч рублей 00 копеек).

     Для перечисления пособия сообщаю свои банковские реквизиты:

ИНН банка

         ----------------------------------------------------------------

Расчетный счет банка

                    -----------------------------------------------------

Корреспондирующий счет банка

                            ---------------------------------------------

БИК банка

         ----------------------------------------------------------------

Мой лицевой счет

                ---------------------------------------------------------

Подпись заявителя:

                  ------------------------

Дата

    --------------------------------------

Подпись лица, принявшего заявление:

                                   --------------------------------------

                                                 (должность, ФИО)

Дата---------------------------------------------------------------------