Приложение N 3. Выписка из лицевого счета о сумме задолженности по оплате жилья и коммунальных услуг

Приложение N 3
к типовой форме агентского договора

Наименование организации-Принципала

                                Выписка

        из лицевого счета о сумме задолженности по оплате жилья

                          и коммунальных услуг

              (по состоянию на 1 число указанного месяца)

Основной наниматель/собственник     Фамилия Имя Отчество

Адрес: Город       наименование города

       Улица       наименование улицы

       Дом         N дома

       Литера      литера

       Квартира    N квартиры

Месяц и год

Содер- жание и тех- обслу- жива- ние

Отоп- ление

ГВС

ХВС

Водоот- ведение

Кап. ремонт

Найм

Мусо- ропро- вод

Сбор и вы- воз мусо- ра

Убор- ка мест обще- го поль- зова- ния

Убор- ка при- домо- вой тер- рито- рии

Лифт

Итого

Выписку составил____________________________________

                   подпись    Фамилия разборчиво

М.П.