Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и ФГУ Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Свердловской области от 21 июня 2003 г. N 434-п/01/1-176 "О мерах по совершенствованию организации профпатологической помощи в Свердловской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 8. Направление на профилактический медицинский осмотр работника
Приложение N 8. Направление на профилактический медицинский осмотр работника
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области от 20 апреля 2011 г. N 383-п/01-01-01-01/188 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 8
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области и Центра
Госсанэпиднадзора в Свердловской области
от 21 июня 2003 г. N 434-п/01/1-176
(с изменениями от 20 апреля 2011 г.)
|
Направление
1. Дата направления ________________________________________________________ 2. Дата осмотра ___________________________________________________________ 3. Цель направления: периодический, углубленный медосмотр (нужное подчеркнуть) 4. Фамилия ________________________________________________________________ Имя _____________________________________________________________________ Отчество _________________________________________________________________ 5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 6. Возраст _____ Дата рождения _____________________________________________ Число, месяц, год рождения СНИЛС* _________________________________________________________________ Номер, код (серия) территории и страховой организации страхового полиса ОМС 7. Домашний адрес _________________________________________________________ 8. Место работы ___________________________________________________________ Организация, цех, участок 9. Профессия _____________________________________________________________ 10. Стаж работы: 10.1. общий ___________________________________________________________ (лет) 10.2. в профессии ______________________________________________________ (лет) 10.3. во вредных условиях труда ______________________________ (лет) (обязательно) 11. Наименование вредных, опасных веществ и производственных факторов: 11.1. _________________________________ код _________________________________ 11.2. _________________________________ код _________________________________ 11.3. _________________________________ код _________________________________ 11.4. _________________________________ код _________________________________ 11.5. _________________________________ код _________________________________ 11.6. _________________________________ код _________________________________ 11.7. _________________________________ код _________________________________ 11.8. _________________________________ код ________________________________ (код по приказу МЗ СР РФ от 16.08.04 N 83)
Ответственное лицо, составившее направление, подпись _________________________________ (Фамилия полностью) СНИЛС* - страховой номер индивидуального лицевого счета (страховое пенсионное свидетельство) |