Приложение. Методические рекомендации по организации рентгенофлюорографических профилактических осмотров на туберкулез населения Свердловской области

Приложение

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области и главного

государственного санитарного

врача по Свердловской области

от 1 апреля 2005 г. N 229-п/01/1-49

Методические рекомендации по организации
рентгенофлюорографических профилактических осмотров
на туберкулез населения Свердловской области

Стандартом рентгенофлюорографического обследования следует считать методики

     - флюорография пленочная формата 70 х 70 мм, 100 х 100  мм

                    цифровая (изображение на экране монитора)

     - рентгенография пленочная формата 35 х 35 см, 30 х 40  см

                    цифровая (изображение на экране монитора).

При проведении цифровой флюорографии или рентгенографии бумажная копия интерпретации не подлежит.

При проведении профилактических медицинских рентгенофлюорографических обследований практически здоровых лиц годовая эффективная доза облучения не должна превышать 1 куб.м в год. При проведении 2-х кратного обследования в год одним из методов должна быть рентгенография или цифровая флюорография органов грудной клетки.

Проведение профилактических обследований методом рентгеноскопии не допускается.

Основным назначением рентгенофлюорографического метода обследования является выявление больных туберкулезом, онкологическими заболеваниями и другой патологии органов грудной клетки.

Для своевременного выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых и подростков необходимо проводить скрининговые тесты (приложение N 1).

Разрабатывается план-график флюорографического обследования населения, который согласовывается с центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора (приложение N 2).

Планированием профилактических флюорографических обследований населения занимаются главные врачи ЦГБ (ЦРБ), руководители городских, районных противотуберкулезных диспансеров (тубкабинетов), центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Для правильного планирования флюорографических осмотров необходимо использовать данные о численности населения и отдельных групп, а также данные картотечного учета (при условии, что картотека находится в рабочем состоянии). План-график должен быть разбит помесячно с указанием сроков и кратности прохождения осмотров для каждого объекта (предприятия, учреждения, учебного заведения, населенного пункта или иных контингентов).

Ответственными за организацию потока населения на флюорографические осмотры являются руководители организаций, а контроль осуществляют главные врачи ЦРБ (ЦГБ), участковых больниц, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов, главные врачи противотуберкулезных учреждений, врачи-рентгенологи флюорографических кабинетов. Охват флюорографическими осмотрами декретированных групп населения контролируют центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Согласованный с Центром госсанэпиднадзора план-график профилактических осмотров на туберкулез доводится до сведения руководителей организаций. Им сообщаются сроки проведения осмотра, место дислокации флюорографа (автобуса) и график работы флюорографического кабинета (автобуса). Стационарный флюорографический кабинет должен работать в 1,5-2 смены. Руководители обследуемой организации не позднее, чем за две недели, должны представить во флюорографический кабинет списки лиц, подлежащих обследованию (приложение N 3). Список составляется в 2-х экземплярах в алфавитном порядке, а для крупных организаций - по цехам, отделам и заверяется руководителем организации. После прохождения флюорографического обследования список возвращается в организацию, 2-й экземпляр списка остается во флюорографическом кабинете. Списки необходимы для точного учета обследованных и заполнения картотеки. Не прошедшие флюорографическое обследование должны обследоваться дополнительно.

Профилактическое флюорографическое обследование производится в одной (передне-задней) проекции на фоне умеренного вдоха. При обследовании лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом рекомендуется проведение флюорографического исследования в 2-х проекциях (передне-задней и боковой). В случае обнаружения брака пленки необходимо проводить повторное обследование.

Заключение врача о результатах флюорографического обследования записывается в журнал ежедневного учета лиц, прошедших флюорографическое обследование (приложение N 3). Чтение флюорографической пленки должно быть двойное, независимое. Результат повторного чтения заносится в журнал дублированного чтения. На лиц, у которых имеется подозрение на патологию органов грудной клетки, заполняется "обменная карта", "карта вызова на рентгенконтроль". На лицевой стороне "обменной карты" (приложение N 4) выносится предварительный диагноз врачом, читающим флюорографическую пленку. На обратной стороне обменной карты ставится окончательный диагноз врачом специализированного лечебного учреждения (фтизиатр, онколог). Журнал регистрации лиц, подлежащих дообследованию, хранится 5 лет (приложение N 5). По окончании рабочего дня рентгенлаборант (медрегистратор) заполняет журнал ежедневного учета работы флюорографического кабинета (приложение N 7). На основании журнала ежедневного учета составляются ежемесячные и квартальные отчеты. Квартальные и годовые отчеты присылаются по адресу: 620016 г. Екатеринбург, ул. Розы Люксембург, 75, СОГУЗ "Противотуберкулезный диспансер". Отчеты представляются к 10 числу следующего месяца по истечении квартала (приложение N 6).

Схема распределения функциональных обязанностей сотрудников
флюорографических кабинетов

1. Врач-рентгенолог, занимающийся флюорографией, осуществляет организацию потока, чтение флюорографической пленки, проведение дообследования, заполнение обменной карты, проведение ретроспективного анализа. Он же информирует пациента о полученной дозе при прохождении им профосмотра с занесением этой информации в журнале. Вся организационная работа осуществляется в тесной связи с участковой службой лечебно-профилактического учреждения, с противотуберкулезными диспансерами, онкологической службой, центрами госсанэпиднадзора, руководителями организаций, администрацией территории.

2. Рентгенлаборант отвечает за проведение качественной съемки пациента (установка, правильный подбор физико-технических условий, правильная маркировка, обработка, промывка, сушка, хранение флюорографической пленки, ведение архива, обеспечение бесперебойной работы аппарата, его правильная эксплуатация).

3. Медицинский регистратор ведет всю работу с картотекой.

Нормирование труда работников флюорографических кабинетов

Московским научно-исследовательским институтом диагностики и хирургии предложены примерные расчетные нормы времени на проведение флюорографических, рентгенологических исследований (письмо Минздрава России от 28.10.92 г. N 21-01-983 "О нормировании труда работников флюорографических кабинетов").

Норма анализа флюорограмм для врача: в день - 140, в год - 35000. Время, необходимое рентгенлаборанту для выполнения флюорограмм: снимок в одной проекции - 3 мин., норма выполнения флюорограмм за смену - 100, за год - 25000.

Диагностическая флюорография:

Время, необходимое врачу для анализа флюорограмм: снимок в одной проекции - 5 мин., в двух проекциях - 7 мин., в трех проекциях - 10 мин.

Время, необходимое рентгенлаборанту на выполнение диагностических флюорограмм: снимок в одной проекции - 5 мин., в двух проекциях - 7 мин., в трех проекциях - 10 мин.

Цель и принцип создания картотечного учета

С целью улучшения качества и достоверности данных о флюорографических обследованиях повсеместно на территории Свердловской области следует осуществлять их учет только на основании данных картотеки.

Принцип создания картотеки:

1. Территориально-производственный

2. По глубокому алфавиту

3. По годам рождения

4. Компьютерная система

Для картотеки могут быть использованы:

1. Карты полицевого учета

2. Перфокарты

3. Рейтер-карты

4. Флюорокартотека

5. Компьютер

Наиболее целесообразным является создание флюорокартотеки, что предусматривает раскладку флюорограмм в "кармашки" на оборотной стороне карты полицевого учета. Флюорограммы хранятся в "кармашках" (не более 2-х лет во избежание засорения картотеки). Можно использовать компьютерную программу: "Рентгенархив". Флюорокартотека в значительной степени способствует предотвращению пропуска патологии при чтении флюорографической пленки (доступно быстрое сравнение с предыдущими флюорограммами).

Требования, предъявляемые к картотеке

1. Картотека должна делиться на "прошедших" и "не прошедших" флюорографическое обследование в текущем году.

2. В картотеке должны быть выделены отдельно декретированные группы населения, рабочие и служащие заводов, фабрик, организаций, учреждений, независимо от форм собственности.

3. Маркируются карточки лиц, относящихся к "группе риска" по заболеванию туберкулезом и раком легких.

4. Отдельно выделяются сельские жители.

5. Картотека на неорганизованных лиц должна быть разложена строго по терапевтическим участкам.

6. На терапевтических участках рекомендуется иметь дублирующую картотеку или списки на неорганизованных лиц с отметкой о прохождении флюорографического обследования (дата, номер флюорограммы). Это необходимо для своевременного привлечения (вызова) на флюорографическое обследование. Приглашение (вызов) пациента на флюорографическое обследование участковой службой фиксируется в журнале, картотеке (дата и форма оповещения).

Картотека необходима для точного учета обследуемых, учета лиц, не прошедших обследование год и более, а также составления отчета за месяц, квартал, год.

Отбор лиц, подлежащих вызову на рентгенологическое дообследование

Вызову на рентгенологическое дообследование подлежат все лица, у которых на флюорограммах выявлены изменения (отклонение от нормы) неясного характера со стороны органов грудной клетки и костного скелета, а также диафрагмы.

Если пациент неоднократно проходил флюорографическое обследование, вопрос о вызове его на дообследование решается на основании сравнения серии предыдущих флюорограмм.

Лица, у которых на флюорограммах отчетливо видны лишь единичные обызвествленные очаги, очаги Гона, сросшиеся переломы ребер и прочие изменения, не вызывающие сомнений, на дообследование не вызываются, а данные анализа флюорограмм заносятся в графу "заключение врача".

При решении вопроса о вызове на дообследование следует учитывать возраст, правильность установки, высоту стояния диафрагмы и т.д. Вызов на дообследование осуществляется участковыми терапевтами, медперсоналом фтизиатрической службы, онкологами и персоналом флюорографических кабинетов.

Формы вызова: путем личного сообщения (в том числе по телефону), путем посылки извещения на дом. Бланк извещения вкладывается в конверт, так как содержимое может стать известно посторонним.

В случае неявки на дообследование осуществляется повторный вызов через 12-14 дней.

Организация дообследования

Полное дообследование лиц с заподозренной патологией осуществляется в течение 10 дней с момента выявления врачом (читающим флюорографическую пленку) лечебно-профилактического учреждения, в состав которого входит флюорографический кабинет. Обязательно должны быть использованы: обзорная и прицельная рентгенография, линейная томография (многоплоскостная) легких и средостения.

При выявлении патологических изменений на цифровом флюороографе обязательным является проведение дообследования на пленочном носителе (рентгенограмма, томограмма) для дальнейшего направления в специализированные организации.

Запрещено применение рентгеноскопии в качестве основного метода дообследования, следует использовать его только как дополнительный.

Дублированное чтение флюорографической пленки

С целью устранения пропуска патологии необходимо внедрить в каждом районе области дублированное или повторное чтение флюорографической пленки. Дублированное чтение пленки с анализом его эффективности должны проводить квалифицированные рентгенологи.

Дублированное чтение флюорографической пленки следует вменить в обязанность врачей-рентгенологов в счет основной нагрузки, а при выполнении ее решить вопрос о доплате за дублированное чтение как за увеличение объема работы.

Результаты дублированного чтения флюорографической пленки в обязательном порядке заносятся в журнал "дублированного чтения" (приложение N 4). При отсутствии в районе второго рентгенолога допускается повторное чтение пленки одним и тем же рентгенологом. Результаты повторного чтения также необходимо вносить в журнал "дублированного чтения".

В конце квартала, года подводится итог дублированного чтения флюорографической пленки.

Ретроспективный анализ

С целью уменьшения пропуска специфической патологии врачами-рентгенологами флюорографических кабинетов совместно с фтизиатрами и онкологами должен систематически проводиться ретроспективный анализ рентгенофлюорограмм на впервые выявленные случаи туберкулеза и рака легких (приложение N 8).

Согласно предложенной схеме врачи-рентгенологи заполняют таблицу в конце года (при сдаче годовых отчетов) и с приложенными рентгенофлюорограммами представляют заведующему отделением лучевой диагностики СОГУЗ "Противотуберкулезный диспансер".

По мере проведения анализа вся рентгенологическая документация возвращается в районы.