Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку перечисления субсидий

на оплату жилья и коммунальных услуг

на персонифицированные социальные

счета граждан

                                   В ____________________________________

                                    (Наименование уполномоченного органа)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

     Я, _________________________________________________________________

       (Ф.И.О заявителя или лица действующего на основании доверенности)

прошу предоставить мне и членам моей семьи субсидию на оплату жилья

и коммунальных услуг.

     Место постоянного жительства:

Населенный пункт|Улица (проспект, переулок и т.д.)|дом|корп.|литер.|Кв. ----------------+---------------------------------+---+-----+------+---

     Контактный телефон__________________

     Доходы за 6 предыдущих месяцев всех членов семьи:

N	ФИО	Год рож- дения	Соц.- демогр. группа	Доходы (руб.)
				III	IV	V	VI	VI	VII
-	-----------------------	--------	-------	----	----	----	----	----	---

В соответствии с действующим порядком предоставления субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг заявитель и члены его семьи обязаны:

1. Своевременно, т.е. ежемесячно в срок до 10 числа, следующего за прожитым вносить платежи за оплату жилья и коммунальные услуги.

2. Сообщать в уполномоченный орган в течение 15 дней об изменении каких-либо событий, касающихся условий предоставления субсидии и ее размера (изменение состава семьи и места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи).

3. При предоставлении документов с 1-го по 15-е число месяца субсидия предоставляется с 1-го числа этого месяца, а при предоставлении указанных документов с 16-го числа до конца месяца - с 1-го числа следующего месяца.

Заявитель и члены его семьи несут ответственность за достоверность представленных сведений, а также документов, в которых они содержатся. Представление неполных и (или) недостоверных сведений является основанием для отказа в предоставлении субсидии.

Реквизиты банковского счета (для перечисления субсидий)

Ф.И.О. владельца счета

Номер счета (для пере- числения субсидий)

Наименование банка

БИК банка

Номер кор. счета банка

N	Наименование прилагаемых к заявлению документов	Отметка уполномоченного органа о наличии прилагаемых документов
1	Документ о составе семьи заявителя
2	Документ, подтверждающий правовое основание владения и пользовании жилым помещением
3	Документ, подтверждающий доходы заявителя и всех членов семьи
4	Документ, содержащий сведения о суммах платежей за ЖКУ, последний период перед подачей заявления месяц
5	Документ, содержащий сведения о наличии (отсутствии) просроченной задолженности по оплате ЖКУ
6	Копии документов, подтверждающих право на льготы или компенсации по оплате ЖКУ заявителя и членов семьи, зарегистрированных совместно с ним по месту жительства
7	Копии документов, удостоверяющих гражданство РФ заявителя и членов его семьи

Дата приемки заявления: "____"___________200  г.

N заявления по регистрации:______________

Заявление принял:________________________   _______________

                         (ФИО)                (Подпись)

                                             М.П.