Раздел III. Формы учета и отчетности

III. Формы учета и отчетности

Форма 1

Журнал учета выдачи лекарственных средств амбулаторным больным в кабинете врача медицинского учреждения

Наименование лекарственного средства_____________________________________

Единица измерения______________________________________

     Источник финансирования - областной бюджет

Остаток на начало месяца	Приход				Расход					Остаток на конец месяца
	Дата полу- чения	Наиме- нование поставщи- ка N и дата документа	количес- тво лек. средства	ФИО, подпись получив- шего	Количество лек. средства	N амбула- торной карты	Дата выдачи	Подпись больного	ФИО, подпись отпустив- шего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Примечание: журнал должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен печатью и подписью главного врача.

Форма 2

Оперативный отчет о движении лекарственных средств, закупаемых централизованно

                                             Предоставляется главному

                                             специалисту Министерства

                                             здравоохранения  к 05 числу

                                             каждого месяца на бумажных и

                                             электронных носителях

Наименование медицинского учреждения_____________________________________

Источник финансирования - областной бюджет

за _________________месяц 200___ г.

N п/п	Наименование лекарственного средства	Форма выпуска, дозировка	Единица измерения	Остаток на начало месяца	Поступило	Выдано больным	Остаток на конец месяца
1	2	3	4	5	б	7	8

Подпись главного врача ____________________________

Подпись ответственного лица _______________________

Форма 3

Отчет о движении лекарственных средств, закупаемых централизованно

                               Предоставляется в отдел  организации

                               фармацевтической деятельности Министерства

                               здравоохранения Свердловской  области

                               к 05 числу каждого месяца.

Уполномоченная организация_______________________________________________

Источник финансирования - областной бюджет

за _______________ месяц 200__ г.

N п/п	Наименова- ние лекарствен- ного средства	Форма выпуска, дозировка	Единица измерения	Срок годности	Остаток на начало месяца	Поступи- ло	Отгружено в медиц. организации	Остаток на конец месяца
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Подпись руководителя ________________________________

Подпись ответственного лица__________________________

Форма 4

Отчет о выполнении поставок лекарственных средств, закупаемых централизованно

                               Предоставляется в отдел  организации

                               фармацевтической деятельности Министерства

                               здравоохранения Свердловской  области

                               к 05 числу каждого месяца.

Уполномоченная организация______________________________________________

Источник финансирования - областной бюджет

Поставщик_______________________________________

за ________________ месяц 200__ г.

Наимено- вание лек. средства	Форма выпуска, дозировка	Ед. изм.	N тарифного соглашения	Цена (руб.)	Количество	Сумма (руб.)
Итого за месяц 200___ г.
Итого за период с по 200___ г.

Подпись руководителя ______________________________

Подпись ответственного лица________________________

Форма 5

Сводный отчет о выполнении поставок лекарственных средств, закупаемых централизованно

                              Предоставляется в отдел  организации

                              фармацевтической  деятельности Министерства

                              здравоохранения Свердловской  области

                              к 05 числу каждого месяца.

Уполномоченная организация ______________________________________________

Источник финансирования - областной бюджет

за ________________ месяц 200__ г.

N п/п	Поставщики	Счет N, дата	Сумма (руб.)
1
2
	Итого за месяц 200__ г.
	Итого за период с по 200_ г.

Подпись руководителя ______________________

Подпись ответственного лица _______________

Форма 6

Отчет об отгрузке лекарственных средств в медицинские организации по округам, муниципальным образованиям Свердловской области

                              Предоставляется в отдел  организации

                              фармацевтической  деятельности Министерства

                              здравоохранения Свердловской  области

                              к 05 числу каждого месяца.

Уполномоченная организация ______________________________________________

Источник финансирования - областной бюджет

за период с 01.01.200_ г. по _____200_ г. (ежемесячно нарастающим итогом)

                                                          (в тыс. рублей)

Округ	Территория, медицинская организация	Факт На "__" _______ 200_ г.
Вне округов	г. Екатеринбург, медицинская организация
Горнозаводс- кой	г. Нижний Тагил, медицинская организация
Южный округ	г. Каменск-Уральский, медицинская организация
И т.д.
Итого отгружено

Подпись руководителя _____________________

Подпись ответственного лица ______________

Форма 7

Отчет об исполнении разнарядок по отгрузке лекарственных средств в медицинские организации

                               Предоставляется в отдел  организации

                               фармацевтической деятельности Министерства

                               здравоохранения Свердловской области

                               к 05 числу каждого месяца.

Уполномоченная организация ______________________________________________

Источник финансирования - областной бюджет

за __________________месяц 200__ г.

N	ЛПУ, адрес	Наименование лекарственного средства	Форма выпуска	Единица измерения	Разнарядка/ отпущено

Подпись руководителя ______________________________

Подпись ответственного лица _______________________

Форма 8

Сводный оперативный отчет о движении лекарственных средств, закупаемых централизованно

                              Предоставляется в отдел  организации

                              фармацевтической  деятельности Министерства

                              здравоохранения Свердловской области

                              к 10 числу каждого месяца.

Категория заболевания ____________________________________________

Источник финансирования - областной бюджет

за _______________месяц 200__ г.

N п/п	Наименование лекарственно- го средства	Форма выпуска, дозиро вка	Единица измере- ния	Остаток на начало месяца	Посту- пило	Выдано больным	Остаток на конец месяца
1	2	3	4	5	6	7	8

Подпись главного специалиста __________________________

Форма 9

Отчет об отгрузке лекарственных средств в медицинские организации по округам, муниципальным образованиям Свердловской области

                               Предоставляется в отдел  организации

                               фармацевтической деятельности Министерства

                               здравоохранения  Свердловской  области

                               ежеквартально к 05 числу следующего за

                               кварталом месяца.

Поставщик _______________________________

Источник финансирования - областной бюджет

за период с 01.01. по _____200__ г. (ежеквартально нарастающим итогом)

                                                          (в тыс. рублей)

Округ	Территория, медицинская организация	Эндокринология	Фтизиатрия
		Фактически отгружено на "__"______ 200__ г.	Фактически отгружено на "__" ______ 200__ г.
Вне округов	г. Екатеринбург, медицинская организация
Горноза- водской	г. Нижний Тагил, медицинская организация
Южный округ	г. Каменск-Уральский, медицинская организация
И т.д.
Итого отгружено

Подпись руководителя ______________________________

Подпись ответственного лица _______________________

Форма 10

Отчет об исполнении разнарядок по отгрузке лекарственных средств в медицинские организации

                               Предоставляется в отдел  организации

                               фармацевтической деятельности Министерства

                               здравоохранения  Свердловской  области

                               ежеквартально к 05 числу следующего за

                               кварталом месяца.

Поставщик _________________________________

Источник финансирования - областной бюджет.

Нозология ________________________

За ______________квартал 200____ г.

N	ЛПУ, адрес	Наименование лекарственного средства	Форма выпуска	Единица измерения	Разнарядка/ отгружено

Подпись руководителя_________________

Подпись ответственного лица__________

Форма 11

Тарифное соглашение при каждой поставке лекарственных средств

                                                  Утверждаю:

                                                  Министр здравоохранения

                                                  Свердловской области

                                                  _____________Скляр М.С.

                                                "__" ___________ 200__ г.

                     Тарифное соглашение N ___

       к Доп. соглашению от "_"___ 200_г. N__ к Гос. контракту

                        от "_" ____200_ г. N__

Наименование продукции _________________

Организация-поставщик___________________

Форма оплаты_____________________

Вид валюты_______________________

N	Наиме- нование ЛС	Форма выпуска	Ед. изм.	Фирма произ- води- тель	Остаточ- ный срок годности (%)	N сертифи- ката (регист- рационный код)	Наименова- ние органа по сертифика- ции: 1) выдав- шего 2) заре- гитрирова- вшего	Коли- чество	Цена изготовителя, импортера или контрактная цена иностранного производителя без НДС		Цена по Госреестру		Цена постав- ки по специ- фикации с НДС	Цена закупа без НДС	Цена постав- ки в ЛПУ без НДС	Цена постав- ки в ЛПУ с НДС	Сумма постав- ки с НДС
									Usd	руб	Usd	руб	руб	руб	руб	руб	руб
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
	Итого:

Печать организации

Подпись руководителя___________________________

Подпись главного бухгалтера____________________