Приложение N 4. Бюджетная заявка на перечисление субвенции на финансирование государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи из бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области

Приложение N 4

к постановлению Правительства

Свердловской области

от 21 апреля 2006 г. N 333-ПП

Форма

              Бюджетная заявка на перечисление субвенции на

               финансирование государственного задания по

          оказанию дополнительной медицинской помощи из бюджета

      Территориального фонда обязательного медицинского страхования

                   Свердловской области на_________2006 года

                                           (месяц)

        _________________________________________________________

         (наименование медицинского учреждения здравоохранения)

Наименование показателей	Количество заключен- ных договоров	Размер средств на оплату дополнитель- ной медицинской помощи (рублей)	Объем средств на оплату дополнительной медицинской помощи (рублей)	Районный коэффици- ент (рублей)	Налоговые начисления и страховые взносы (рублей)*	Сумма заявки на месяц (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6	7
Фельдшера на должности врача-тера- певта участкового		6000
Фельдшера на должности врача-педиа- тра участкового		6000
Фельдшера - помощники врача общей врачебной практики		6000
Итого		X

          Главный врач учреждения здравоохранения                  (подпись)

     М.П.

          Главный бухгалтер учреждения здравоохранения             (подпись)

     * -  единый  социальный  налог,  страховые  взносы  на  обязательное

пенсионное страхование (26 процентов), страховые взносы по  обязательному

социальному  страхованию  от  несчастных  случаев   на     производстве и

профессиональных заболеваний (0,2 процента)