Приложение N 5. Отчет об использовании дополнительных средств на оплату дополнительной медицинской помощи, оказываемой фельдшерами на должности врачей участковых

Приложение N 5

к постановлению Правительства,

Свердловской области

от 21 апреля 2006 г. N 333-ПП

Форма

 Отчет об использовании дополнительных средств на оплату дополнительной

        медицинской помощи, оказываемой фельдшерами на должности

        врачей участковых за____________________________2006 года

                                       (месяц)

        _________________________________________________________

             (наименование и код учреждения здравоохранения)

N п/п	Наименова- ние показате- лей	Данные по заявке на отчетный месяц						Посту- пило средст в, всего (руб- лей)	В том числе:				При- меча- ние
		числен- ность отдель- ных катего- рий медици- нских работ- ников	размер средств на оплату дополните- льной медицинской помощи, на 1 медработни- ка (рублей)	объем средств на оплату дополни- тельной медицин- ской помощи (рублей)	район- ный коэффи- циент (руб- лей)	налого- вые начис- ления и страхо- вые взносы (руб- лей)	сумма заявки на месяц (тыс. рублей)		вып- лаче- но меди- цинс- ким рабо- тни- кам (руб- лей)	налого- вые отчис- ления (руб- лей)	оста- ток неис- поль- зован- ных средст в (руб- лей)	из них:
												возв- ращено в филиал (руб- лей)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1.	Фельдшера на должности врача-те- рапевта участково- го		6 000
2.	Фельдшера на должности врача-пе- диатра участково- го		6 000
3.	Фельдшера помощники врача общей врачебной практики		6 000
4.	Итого		Х

          Главный врач учреждения здравоохранения             (подпись)

     М.П.

          Главный бухгалтер учреждения здравоохранения        (подпись)