Приложение N 2. Бюджетная заявка Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области на перечисление из областного бюджета субвенции на финансирование государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи

Приложение N 2

к постановлению Правительства

Свердловской области

от 21 апреля 2006 г. N 333-ПП

Форма

      Бюджетная заявка Территориального фонда обязательного медицинского

             страхования Свердловской области на перечисление

             из областного бюджета субвенции на финансирование

                   государственного задания по оказанию

                     дополнительной медицинской помощи

                              на___________2006 года

                                   (месяц)

Наименование показателей	Количество заключенных договоров	Размер средств на оплату дополните- льной медицинс- кой помощи (рублей)	Объем средств на оплату дополнитель- ной медицинской помощи (рублей)	Районный коэффициент (рублей)	Налоговые начисления и страховые взносы (рублей)*	Сумма заявки на месяц (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6	7
Фельдшера на должности врача-терапе- вта участкового		6000
Фельдшера на должности врача-педиат- ра участкового		6000
Фельдшера - помощники врача общей врачебной практики		6000
Итого		X

          Исполнительный директор           (подпись)

     М.П.

          Главный бухгалтер                 (подпись)

     * -  единый  социальный  налог,  страховые  взносы  на  обязательное

пенсионное страхование (26 процентов), страховые взносы по  обязательному

социальному  страхованию  от  несчастных  случаев   на   производстве   и

профессиональных заболеваний (0,2 процента)