Приложение N 1. Бюджетная заявка на перечисление субвенции на финансирование государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи из бюджета государственного внебюджетного Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области

Форма

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Свердловской области

от 11 апреля 2006 г. N 315-ПП

      Бюджетная заявка на перечисление субвенции на финансирование

           государственного задания на оказание дополнительной

                      медицинской помощи из бюджета

          государственного внебюджетного Территориального фонда

           обязательного медицинского страхования Свердловской

                      области на   месяц_______2006 года

      _______________________________________________________________

                (наименование учреждения здравоохранения)

Наименование показателей	Количество заключенных договоров	Размер средств на оплату дополните- льной медицинской помощи	Объем средств на оплату дополните- льной медицинс- кой помощи	Налоговые начисления и страховые взносы*	Сумма заявки на месяц (тыс. рублей) (графа 4 + графа 5)
1	2	3	4	5	6
Врачи-терапев- ты участковые
Врачи-педиатры участковые
Врачи общей практики (семейные врачи)
Медицинские сестры участковые врачей-тера- певтов участковых
Медицинские сестры участковые врачей-педиа- тров участковых
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)
Итого

Руководитель                      (подпись)

Главный бухгалтер                 (подпись)

М.П.

     *  Единый  социальный  налог,  страховые  взносы   на   обязательное

пенсионное страхование (26 процентов) и страховые взносы по обязательному

социальному  страхованию  от  несчастных  случаев   на   производстве   и

профессиональных заболеваний (0,2 процента)