Приложение N 2. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина

Приложение N 2

к Постановлению

Главы Екатеринбурга

от 22 июня 2006 г. N 562

     __________________________________________________________________

           (наименование учреждения здравоохранения, проводящего

     __________________________________________________________________

                         диспансеризацию, код по ОГРН)

               Карта учета дополнительной диспансеризации

                         работающего гражданина

                медицинская карта амбулаторного больного N

   1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

   2. Пол: М-1; Ж-2;

   3. Номер         /-----------------------------------------------\

      страхового    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      полиса ОМС    \-----------------------------------------------/

                    /---------------------------------------\

   4. СНИЛС         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    \---------------------------------------/

   5. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________

   6. Адрес места жительства: ___________________ город - 1, село - 2

     ________________________

    ул. ______________________________ дом _____ корп. ____ кв. ______

     телефон служебный ________________________________________________

   7. Место работы (учебы) __________________________________________

   8. Профессия, должность (код по ОКВД) ____________________________

   9. Прикреплен  в  данном учреждении для: постоянного динамического

    наблюдения    -  1;    дополнительной    диспансеризации   -    2;

    периодического   медицинского   осмотра   -   3;   дополнительного

    медицинского осмотра - 4.

   10. Лечебно-профилактическое учреждение, к которому прикреплен для

     постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

   11. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача	N стро- ки	Код врача по регист- ру	Дата осмо- тра	Выявлено заболева- ний (заключи- тельный диагноз - код по МКБ-10)	Результат дополнительной диспансеризации						Ф.И.О. (подпись врача)
					прак- тически здоров (I гр.)	риск развития заболе- вания (II гр.)	нуждается в лечении
							амбула- торном (III гр.)	стацио- нарном (IV гр.)	в том числе ДВМП (V гр.)	сана- торно- курорт- ном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Терапевт *	01
Акушер-гине- колог	02
Невролог	03
Уролог	04
Хирург	05
Офтальмолог	06
Эндокринолог	07
Дополнитель- ные консультации специалистов:	08

   12. Лабораторные и функциональные исследования **

/----------------------------------\ 13. Дата взятия на

|  Перечень  |  N  | Дата |  Дата  | диспансерный учет: __________

|исследований|стро-|иссле-|получе- | группа состояния здоровья:

|            | ки  |дова- |ния ре- | I-1, II-2, III-3,

|            |     |ния   |зультата| IV-4, V-5.

|------------+-----+------+--------| диагноз по МКБ-10 ___________

|Холестерин  |   01|      |        | __________________________ 6.

|крови       |     |      |        |

|------------+-----+------+--------| 14. Диагноз (МКБ-10) через 6

|Сахар крови |   02|      |        | мес. ________________________

|------------+-----+------+--------|

|Клинический |   03|      |        | 15. Снят с диспансерного

|анализ крови|     |      |        | наблюдения по причине:

|------------+-----+------+--------| выздоровление - 1;

|Клинический |   04|      |        | выбыл - 2;

|анализ мочи |     |      |        | умер - 3,

|------------+-----+------+--------| в т.ч. в течение 6 мес. после

|Маммография |   05|      |        | диспансеризации - 4.

|------------+-----+------+--------|

|Флюорография|   06|      |        | 16. Причина смерти (диагноз

|------------+-----+------+--------| по МКБ-10) __________________

|Электрокар- |   07|      |        |

|диография   |     |      |        |

|------------+-----+------+--------|

|------------+-----+------+--------|

|Дополни-    |   08|      |        |

|тельные     |     |      |        |

|исследования|     |      |        |

\----------------------------------/

                                                   Подпись

     Дата завершения доп.                          врача-терапевта

     диспансеризации    ____________               участкового ___________

     Подпись отв. врача ____________               (по итогам отчетного

                                                   года)      ____________

* Осмотр терапевта в случае проведения дополнительной диспансеризации в ЛПУ не по месту жительства.

** Результаты исследований прилагаются для передачи в ЛПУ, осуществляющее динамическое наблюдение.