Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Главы Екатеринбурга от 22 июня 2006 г. N 562 "Об организации в 2006-2007 гг. дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, в научно-исследовательских учреждениях, и дополнительных осмотров работников"
- Приложение N 1. Талон дополнительной диспансеризации работающего гражданина
Приложение N 1. Талон дополнительной диспансеризации работающего гражданина
Приложение N 1
Главы Екатеринбурга
от 22 июня 2006 г. N 562
Талон дополнительной диспансеризации
работающего гражданина
выдается работодателем работнику, подлежащему дополнительной
диспансеризации (ДД) и подлежит возврату по окончании дополнительной
диспансеризации
/-------\
1. Ф.И.О. ______________________________ Год рождения | | | | |
(работника, проходившего ДД, полностью) \-------/
--------------------
2. Место работы ________________ 3. Профессия, ____________________
должность
--------------------
4. Адрес регистрации места жительства ____________________________
/-----------------------\
5. СНИЛС | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/-----------------------\
6. Серия и номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/---\ /---\ /-------\
7. Дата направления на ДД | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
8. Наименование медицинской организации, осуществляющей ДД __________
__________________________________________________________________
(полностью)
/---\ /---\ /-------\
9. Отметка о прохождении ДД | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
Подпись ответственного за ДД Подпись ответственного сотрудника
врача ___________________ работодателя ________________
Печать медорганизации, Печать работодателя
осуществляющей ДД
| линия отреза |
Корешок Талона N 1
отрывается медицинской организацией, осуществляющей ДД, и хранится для отчёта
1. Кем заполнен __________________________________________________
(наименование медорганизации)
/-------\
2. Ф.И.О. ______________________________ Год рождения | | | | |
(работника, проходившего ДД, полностью) \-------/
3. Адрес регистрации места жительства ____________________________
4. Место работы ______________ 5. Профессия, должность ___________
Подпись ответственного сотрудника
работодателя ____________________
Печать работодателя
/-----------------------\
6. СНИЛС | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/-----------------------\
7. Серия и номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/---\ /---\ /-------\
8. Дата направления на ДД | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
9. Осмотр врачей-специалистов ____________________________________
(перечислить)
10. Обследования _________________________________________________
(перечислить)
11. Заключительный диагноз (МКБ-10) ______________________________
12. Группа состояния здоровья ____________________________________
Подпись ответственного Печать медорганизации,
врача за ДД _________________ осуществляющей ДД
| линия отреза |
Корешок Талона N 2
отрывается медицинской организацией, осуществляющей ДД, и
направляется для оплаты в территориальный фонд обязательного медицинского
страхования
1. Кем заполнен __________________________________________________
(наименование медорганизации)
/-------\
2. Ф.И.О. ______________________________ Год рождения | | | | |
(работника, подлежащего \-------/
ДД, полностью)
3. Адрес регистрации места жительства ____________________________
4. Место работы _____________ 5. Профессия, должность ____________
Подпись ответственного сотрудника
работодателя ____________________
Печать работодателя
/-----------------------\
6. СНИЛС | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/-----------------------\
7. Серия и номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/---\ /---\ /-------\
8. Дата прохождения ДД | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
9. Осмотр врачей-специалистов /-----------\
в полном объеме | |
\-----------/
/-----------\
частично | |
\-----------/
10. Обследования /-----------\
в полном объеме | |
\-----------/
/-----------\
частично | |
\-----------/
Подпись ответственного Печать медоорганизации,
врача за ДД _________________ осуществляющей ДД