Постановление Правительства Свердловской области от 26 июля 2005 г. N 585-ПП "Об утверждении Территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области"

Постановление Правительства Свердловской области
от 26 июля 2005 г. N 585-ПП
"Об утверждении Территориальных правил обязательного медицинского
страхования граждан Российской Федерации, проживающих на
территории Свердловской области"

С изменениями и дополнениями от:

17 августа 2006 г.

Во исполнение Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920) с изменениями, внесенными Законом Российской Федерации от 2 апреля 1993 года N 4741-1 (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 17, ст. 602), Федеральным законом от 23 декабря 2003 года N 185-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 52 (часть I), ст. 5037), пункта 1.2 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 г. N 3856/30-3/и с изменениями, внесенными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.11.2004 г. N 74, Правительство Свердловской области постановляет:

1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 2006 года Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области (далее - Правила) (прилагаются).

2. Министерству здравоохранения Свердловской области (Скляр М.С.) и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (Чарный Б.И.) до 1 октября 2005 года разработать и представить на утверждение в Правительство Свердловской области нормативные документы, необходимые для функционирования системы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области, в соответствии с Правилами, утвержденными настоящим постановлением.

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя председателя Правительства Свердловской области по социальной политике Спектора С.И.

Председатель Правительства

Свердловской области

А.П. Воробьев

г. Екатеринбург

26 июля 2005 года

N 585-ПП

Территориальные правила
обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации,
проживающих на территории Свердловской области
(утв. постановлением Правительства Свердловской области
от 26 июля 2005 г. N 585-ПП)

С изменениями и дополнениями от:

17 августа 2006 г.

              Свердловской области со страхователями 

Глава 1. Общие положения

1. Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области (далее - Территориальные правила обязательного медицинского страхования) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920), в соответствии с федеральными законами от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 2, ст. 56), от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3686), от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699) с изменениями, внесенными Федеральными законами от 23 декабря 2003 года N 185-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 52 (часть 1), ст. 5037), от 5 марта 2004 года N 10-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 10, ст. 836), от 20 июля 2004 года N 67-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 30, ст. 3085), от 22 августа 2004 года N 122-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

2. Гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Свердловской области, гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области.

Отдельные категории граждан Российской Федерации, проживающие на территории Свердловской области, имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающих обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области (далее - территориальная программа обязательного медицинского страхования), является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Свердловской области, бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступает гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС).

Глава 2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Свердловской области
со страхователями

5. ТФОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 г. N 4543-1 ("Российская газета" от 28.04.93 г. N 81).

6. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан является Правительство Свердловской области.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Свердловской области.

7. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

8. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

Глава 3. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Свердловской области и страховых
медицинских организаций

9. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 г. N 1518/21-1.

ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Свердловской области от 17 августа 2006 г. N 715-ПП пункт 10 настоящих правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

10. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.

ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.

11. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.

12. Страховые медицинские организации, в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение Территориальных правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

13. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует исполнительные органы государственной власти Свердловской области и Прокуратуру Свердловской области о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

14. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств, в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

15. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

16. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов:

1) в резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования;

2) в запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

3) в резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе обязательного медицинского страхования направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг, и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

17. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

18. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

19. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

20. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

21. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

22. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера), исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

Полученные от ТФОМС средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера), на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера).

В случаях прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

Глава 4. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых
медицинских организаций

23. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

24. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащихся в федеральном регистре.

25. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе обязательного медицинского страхования согласно тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области.

26. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

27. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

28. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера), взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

29. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным, по территориальной программе обязательного медицинского страхования, а также контроль качества обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Глава 5. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, права и обязанности застрахованных

30. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.