Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Нижний Тагил Свердловской области от 8 ноября 2013 г. N 2619 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты пенсии за выслугу
лет гражданам, замещавшим муниципальные
должности на постоянной основе и должности
муниципальной службы в городе Нижний Тагил
(с изменениями от 21 декабря 2011 г.,
8 ноября 2013 г.)

                                                                    ФОРМА

                    Главе города Нижний Тагил

                    _____________________________________________________

                             (инициалы и фамилия Главы города)

                    от __________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                    (наименование должности заявителя на день увольнения,

                        наименование органа, из которого он уволился)

                    домашний адрес ______________________________________

                    телефон _____________________________________________

                              Заявление

     В  соответствии  с  Положением  о  назначении  и  выплате  пенсии за

выслугу  лет  гражданам, замещавшим муниципальные должности на постоянной

основе    и   должности  муниципальной  службы  в  городе  Нижний  Тагил,

утвержденным  Решением  Нижнетагильской городской Думы от 22.10.2009 N 74

прошу  назначить  пенсию  за  выслугу лет к назначенной, в соответствии с

Федеральным   законом  от  17.12.2001  N 173-ФЗ  "О  трудовых  пенсиях  в

Российской Федерации", трудовой пенсии

_________________________________________________________________________

               (вид пенсии: по старости/по инвалидности)

по должности

_________________________________________________________________________

 (по выбору: на день увольнения или день достижения пенсионного возраста)

________________________________________________________________________.

Трудовую пенсию получаю в

_________________________________________________________________________

     (наименование отделения Пенсионного фонда Свердловской области)

________________________________________________________________________.

     Пенсию    за  выслугу  лет  прошу  перечислять  на  лицевой  счет  в

Сберегательном банке России.

     Я  подтверждаю,  что не являюсь получателем пенсии за выслугу лет по

линии  другого  ведомства, а также пенсии за выслугу лет, предусмотренной

законодательством  о государственной гражданской службе или муниципальной

службе в Российской Федерации.

     При   замещении  государственных  должностей  Российской  Федерации,

государственных  должностей субъектов Российской Федерации, муниципальных

должностей,  должностей  государственной  гражданской  службы  Российской

Федерации,    должностей  государственной  гражданской  службы  субъектов

Российской  Федерации  и должностей муниципальной службы вновь, а также о

наступлении  иных  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пенсии и

права  на  ее получение, обязуюсь сообщить Управлению социальных программ

и  семейной  политики  Администрации города Нижний Тагил в 5-дневный срок

со дня наступления таких обстоятельств.

     С  проведением  мероприятий,  связанных  с  проверкой  достоверности

сообщенных данных, согласен (согласна).

     К заявлению приложены:

     1) справка из Пенсионного фонда от ______________ N ________;

     2)  в  случае  назначения  трудовой  пенсии  по инвалидности - копия

справки,    подтверждающей  факт  установления  инвалидности,  выдаваемой

федеральными  государственными  учреждениями медико-социальной экспертизы

от ______________ N ________;

     3)    справка,    подтверждающая    размер  должностного  оклада  по

соответствующей   муниципальной  должности  или  должности  муниципальной

службы  от  ______________ N  ________ либо один из следующих документов,

заверенных  в  установленном  порядке  и  позволяющих  определить  размер

должностного оклада на момент увольнения:

     - архивная справка от ______________ N ________;

     - трудовой договор от ______________ N ________;

     - штатное расписание от ______________ N ________;

     4)  копия  правового акта о прекращении полномочий лица, замещавшего

муниципальную  должность или копия приказа (распоряжения) об увольнении с

муниципальной службы от ______________ N ________;

     5)  справка,  подтверждающая время замещения муниципальной должности

или стаж муниципальной службы от ______________ N ________;

     6) копия паспорта гражданина Российской Федерации;

     7)   копия  трудовой  книжки,  заверенная  в  установленном  порядке

кадровой  службой  организации,  в  которой  заявитель  на  момент подачи

заявления замещает должность, либо нотариально;

     8)  копия  военного  билета  (для  лиц, проходивших военную службу),

заверенная  в  установленном  порядке  кадровой  службой  организации,  в

которой  заявитель  на  момент  подачи заявления замещает должность, либо

нотариально,  либо  справка  военного  комиссариата о прохождении военной

службы;

     9) реквизиты лицевого счета в Сберегательном банке России.

"____" ________________ 20___ года ____________________

(подпись заявителя)