Приложение N 8. Форма выписки из медицинской документации при направлении на консультацию ребенка с врожденным пороком сердца

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 13 мая 2013 г. N 499

                             Форма выписки

      из медицинской документации при направлении на консультацию

                  ребенка с врожденным пороком сердца

Пациент (Ф.И.О.):

Возраст:

Место жительства:

Учреждение, направившее документы:

Клинический диагноз:

Сопутствующие заболевания:

Осложнения:

Данные анамнеза:

Общий статус:  для ребенка первого года жизни - вскармливание __________,

имеются  ли  затруднения  при  кормлении  (плохой  аппетит,  вяло  сосет,

срыгивает)

Потеря или быстрая прибавка массы тела на __________ за период __________

Кожные покровы: бледные/цианоз  (тотальный, периферический, в покое,  при

нагрузке),    симптом    белого  пятна ________ сек.,    теплые/холодные,

влажные/сухие

Отеки, есть/нет

Сердечный горб, да/нет. Пульс и АД на всех 4-х конечностях.

Расширение границ сердца, есть/нет, какая ___________, на сколько _______

Пульсация области сердца, есть/нет. Верхушечный толчок _________________,

локализация ______________________,  ЧСС ___________________, тоны сердца

звучные/глухие,  ритм  галопа,  есть/нет   Шумы:  фаза  сердечного  цикла

______________, локализация ________________, проведение _______________,

ослабление тонов на верхушке либо основании сердца ______________________

Органы дыхания: ЧД ______________, ИВЛ, есть/нет

Размеры печени ________________________________

Размеры селезенки _____________________________

Наличие  свободной  жидкости в плевральных полостях:  перикарде,  брюшной

полости:

Симптомы полиорганной недостаточности - да/нет, когда появились

Исследования:  данные  прямой  R грудной клетки,  данные  стандартной ЭКГ

покоя  в 12  отведениях,  данные  Д-ЭхоКГ  (если  есть)  по  стандартному

протоколу

данные общего анализа крови

газы крови  (КЩС,  сатурация  методом пульсоксиметрии - есть  ли градиент

сатурации руки/ноги)

биохимия крови - белок ________, билирубин ________, креатинин _________,

Общий анализ мочи

Цель направления на консультацию

Дата

Подпись