Приложение N 9. Заключение кардиохирурга при проведении заочной консультации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 13 мая 2013 г. N 499

                              Заключение

            кардиохирурга при проведении заочной консультации

             Государственное учреждение здравоохранения

               "Областной кардиохирургический центр"

  410039, г. Саратов, ул. Крымская, д. 15, тел./факс: (845-2) 95-65-77

                        E-mail: sarOKXC@mail.ru

Заочная консультация кардиохирурга

Дата и время получения документов:

Пациент (Ф.И.О.):

Возраст:

Место жительства:

Учреждение и врач, направившие документы:

Направительный кардиологический диагноз:

Сопутствующие заболевания:

Предполагаемый заключительный диагноз:

Рекомендации  кардиохирурга:  какое  дополнительное  обследование  и  где

пациент должен пройти (если необходимо),  показано ли оперативное лечение

и в какие сроки.

Рекомендации по медикаментозной терапии:

Дополнительные данные:

Дата

Подпись врача, проводившего заочную консультацию