Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства сельского
хозяйства Саратовской области
от 17 июня 2013 г. N 163

Приложение N 170
к приказу министерства сельского
хозяйства Саратовской области
от 22 февраля 2013 г. N 40-пр

                                             Министру сельского хозяйства

                                             Саратовской области

                                             ____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                Заявление

      о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на уплату

      страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования

                        в области растениеводства

     Прошу предоставить _________________________________________________

                          (полное наименование страховой организации)

средства на возмещение части затрат ___________________________ на уплату

                                    (наименование страхователя)

страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования в  области

растениеводства N ______ от ____________ года в сумме _________ рублей из

федерального бюджета, в сумме ____________ рублей из областного бюджета и

направить их по следующим банковским реквизитам:

Получатель
ИНН
КПП
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК
Банк
ОКАТО

Адрес Страховщика: _____________________________________________________,

                             (индекс, город, улица и т.д.)

Директор (филиала, ТОП) _________________________________________________

Контактные телефоны _____________________________________________________

Данные Страхователя:

Руководитель:

Юридический адрес: ______________________________________________________

                    (индекс, район, город, село, поселок, улица, и т.д.)

Контактные телефоны _____________________________________________________

Получатель:
ИНН
КПП
Расчётный счёт
Кор. счёт
БИК
Банк:
ОКАТО

Руководитель

сельскохозяйственной организации ________________ _______________________

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.