Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной денежной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
ветеранам боевых действий

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          ________________________________________ района

                       Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу ____________________

________________________________________________________________________,

                      (индекс, адрес, телефон)

наименование   организации,   осуществляющей   свою    деятельность    по

предоставлению жилищных услуг __________________________________________,

по месту пребывания по адресу __________________________________________,

                                      (индекс, адрес, телефон)

наименование   организации,  осуществляющей   свою     деятельность    по

предоставлению жилищных услуг __________________________________________,

имею льготный статус ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняются при представлении документов лично гражданином,

________________________________________________________________________,

          имеющим и право на получение мер социальной поддержки)

являюсь опекуном _______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

имеющего  льготный статус ______________________________________________.

                      (заполняется при представлении документов опекуном)

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных   услуг  в  соответствии  с  Законом Саратовской

области   от 24 апреля 2013 года N 50-ЗСО "О ежемесячной денежной выплате

на оплату жилого  помещения  и  коммунальных   услуг   ветеранам   боевых

действий, проживающим в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Прошу производить расчет ежемесячной  денежной выплаты   на   оплату

жилого помещения и коммунальных услуг с учетом членов семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи

     Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение (изменение

размера) ежемесячной денежной выплаты  на   оплату   жилого   помещения и

коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки по оплате   жилого

помещения и коммунальных услуг по другим основаниям,   утрата   льготного

статуса, перемена места жительства (пребывания), изменение состава  семьи

(в случае, если регистрационный учет  жильцов  по  месту  жительства  или

пребывания ведется в домовой книге), отсутствие расходов по оплате жилого

помещения), и обязуюсь известить об их наступлении. В  случае  переплаты,

возникшей вследствие представления документов с   неверными   сведениями,

отсутствием расходов по оплате жилого помещения обязуюсь вернуть денежные

средства в соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на) на обработку и  распространение   своих    персональных

данных при сохранении их конфиденциальности  в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

на почтовое отделение ________________________

в банк: филиал N _____ р/с ______________________

Дата ____________________________________________

Подпись заявителя _______________________________

Документы гр. _______________ принял ____________

Регистрационный номер ___________________________

Дата ____________________________________________

Подпись специалиста _____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

     Документы гр. _______________________________________________ принял

________________________________________________________________________.

     Уведомлен   об   обязанности   известить  органы  социальной  защиты

населения об обстоятельствах,  влекущих  прекращение (изменение  размера)

ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого  помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого  помещения  и

коммунальных услуг по другим  основаниям,   утрата   льготного   статуса,

перемена места жительства (пребывания),   изменение   состава   семьи  (в

случае, если регистрационный учет жильцов  по   месту   жительства    или

пребывания ведется в домовой книге), отсутствие расходов по оплате жилого

помещения), и возврате излишне выплаченных сумм.

Дата ___________________

Входящий номер документа _______________

Подпись специалиста ____________________

Контактный телефон _____________________