Приложение N 2. Заявка на выдачу лицензии на право осуществления

Приложение N 2

                                     Руководителю соответствующего органа

                                     отраслевого управления администрации

                                     области,   принимающего   решение  о

                                     выдаче лицензии

                                     (согласно приложению N 1)

                                  Заявка

                на выдачу лицензии на право осуществления

              ______________________________________________

                                           "___"______________ 199 ___ г.

_________________________________________________________________________

     (наименование предприятия, форма собственности, почтовый адрес,

_________________________________________________________________________

                номер расчетного счета и отделение банка)

действующее на основании Устава, зарегистрированного ____________________

_________________________________________________________________________

                 (орган, зарегистрировавший предприятие)

регистрационный N _________________ от "____"_______________ 199 ____ г.,

выполняет _______________________________________________________________

                (наименование вида деятельности, ее специализация)

     Предприятие для выполнения указанных работ и услуг имеет необходимую

материально-техническую  базу,  укомплектованную   нормативно-технической

документацией, квалифицированными кадрами и обеспечивает выполнение работ

в соответствии с требованиями

_________________________________________________________________________

                         (наименование стандарта)

     С  требованиями,  установленными  Временным  положением  о   порядке

лицензирования заявляемого  вида  деятельности  ознакомлены  и  обязуемся

выполнять.

     Прошу  выдать   лицензию  на  право  осуществления  деятельности  по

_________________________________________________________________________

             (наименование лицензируемого вида деятельности)

сроком на _____________________________. Место осуществления данного вида

деятельности:____________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

     Режим работы: с __________________ до  _____________________________

     обеденный перерыв с _______________________ до  ____________________

     выходной день  _____________________________________________________

     Приложение: 1. Выписка  из  Устава  предприятия  о  заявленном  виде

                    деятельности.

                 2. Копия свидетельства о регистрации предприятия.

                 3. Документ об оплате лицензионного сбора.

Должность ______________ Подпись ____________ Ф.И.О. ____________________

Регистрационный номер и дата регистрации заявки N ________ ______________