Приложение 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты Почетному донору РФ (Почетному донору СССР)

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по ежегодной

денежной выплате гражданам, награжденным знаком

"Почетный донор России" и "Почетный донор СССР"

(с изменениями от 14 июля 2011 г.)

                                       Начальнику территориального органа

                          _______________________________________________

                              (наименование органа соц. защиты населения)

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                          Дата рождения _________________________________

                          зарегистрированного(ой) по адресу______________

                          _______________________________________________

                                    (адрес регистрации заявителя)

                          проживающего(ей) по адресу ____________________

                          _______________________________________________

                              (адрес фактического проживания заявителя)

                          телефон _______________________________________

                              Заявление

     Прошу   назначить   мне   ежегодную  денежную  выплату за 20__ год в

соответствии  со  ст. 11  Закона Российской Федерации от 9 июня 1993 года

N 5142-1 "О донорстве  крови  и  ее  компонентов"  как  Почетному  донору

России, Почетному донору СССР (нужное подчеркнуть)

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1.	Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
2.
3.

     Прошу перечислять ежегодную денежную выплату на ____________________

     Согласен(на) на обработку  и  распространение   своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обязуюсь   сообщать   в   управление  социальной защиты населения об

обстоятельствах, влияющих  на  изменение   размера   ежегодной   денежной

выплаты, а также об обстоятельствах,   влекущих   прекращение   ежегодной

денежной выплаты, в течение двух недель.

     дата _________________ подпись ______________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и  документы  на  назначение  ежегодной  денежной  выплаты

гражданам, награжденным  знаком "Почетный  донор  России"  или  "Почетный

донор СССР", гр. ______________________ приняты "___" ___________ 20__ г.

                    (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N _________________________

                                       (peг. номер заявления)

"___" _________ 20__ г. ______________________________

        (дата)             (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа Министерства __________________________