Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном гражданине Саратовской области"

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с

Законом Саратовской области "О Почетном

гражданине Саратовской области"

(с изменениями от 25 ноября 2010 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                      (руководителю органа исполнительной власти области

                      ___________________________________________________

                              в сфере социальной защиты населения)

                      от ________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                      ___________________________________________________

                               (замещавшаяся должность заявителя)

                      Дата рождения _____________________________________

                      Документ, удостоверяющий личность _________________

                      Серия _______________ N ___________________________

                      Кем и когда выдан _________________________________

                      Домашний адрес ____________________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                      Телефон ___________________________________________

                             Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном  гражданине

Саратовской области" прошу установить мне ежемесячную доплату  к  пенсии,

назначенной в соответствии с федеральным законом.

     Пенсию _____________________________________________________________

                                  (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При  назначении  мне  пенсии  за  выслугу  лет   или    ежемесячного

пожизненного   содержания,    или    при   установлении   дополнительного

пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или при установлении

ежемесячной доплаты к пенсии по иным  основаниям, а  также  при  перемене

места жительства или прекращении выплаты пенсии обязуюсь в 5-дневный срок

сообщить об этом в орган исполнительной власти области в сфере социальной

защиты населения, выплачивающий мне ежемесячную доплату.

"___" _______________ 20___ г.           ________________________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _________________ 20___ г., N _________

                                  (дата регистрации)

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                       (фамилия, инициалы)