Приложение 2. Заявление о назначении и выплате компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

инвалидам, получившим транспортные средства через

органы социальной защиты населения, компенсации

страховых премий по договору обязательного

страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств

(с изменениями от 12 августа 2011 г.)

                              Начальнику территориального органа

                              ___________________________________________

                              (наименование органа соц. защиты населения)

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

                              Дата рождения _____________________________

                              Паспорт серия __________ номер ____________

                              Выдан _____________________________________

                              Проживающего(ей) по адресу: _______________

                              ___________________________________________

                                     (адрес регистрации заявителя)

                              Телефон ___________________________________

                                                  (кем и когда)

                               Заявление

     Прошу назначить и выплатить мне компенсацию  страховой   премии   по

договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев

транспортных средств в соответствии с  Федеральным   законом от 25 апреля

2002 года N 40-ФЗ    "Об     обязательном     страховании     гражданской

ответственности  владельцев   транспортных    средств". Для    назначения

компенсации представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия страхового полиса обязательного страхования
3.	копия квитанции об уплате страховой премии по договору
4.	копия паспорта транспортного средства

     Согласен(на) на обработку и  распространение   своих    персональных

данных при сохранении их  конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислить назначенную мне компенсацию ______________________

_________________________________________________________________________

 (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или

                          номер почтового отделения)

"___" ____________ 200___ г.                       ______________________

                                                    (подпись заявителя)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на выплату компенсации страховой   премии   по

договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев

транспортных средств. ______________________ Приняты "__" _______ 200_ г.

                         (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                             peг. номер заявления

"___" _____________ 200__ г.          ___________________________________

         (дата)                               (подпись специалиста)

Контактный телефон: ______________________