Приложение 3. Информированное согласие на обработку персональных данных

Приложение 3

к Административному регламенту

                     Информированное согласие

                                           В администрацию муниципального

                                           образования город Вольск

                                           от ___________________________

                                                    (ФИО полностью)

                                           Проживающего по адресу: ______

                                           ______________________________

                                           Тел. _________________________

                                           Паспорт серия ___ номер ______

                                           выдан ________________________

                                           дата выдачи __________________

     В   соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г N 152-ФЗ "О

персональных данных" я выражаю согласие на  обработку  моих  персональных

данных в  Администрацию    муниципального    образования   город   Вольск

расположенную по адресу, г. Вольск, ул. Октябрьская, д. 114.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,   имеющиеся    в  Администрации

муниципального образования г. Вольск (фамилия, имя, отчество, адрес, дата

рождения, размер пособий и ли других  выплат  и др.)  передавать  третьим

лица (Правительству Саратовской области, Управлению социальной  поддержки

населения города Вольска,   почтовым     и    кредитным     организациям,

организациям, оказывающим жилищно-коммунальные услуги и др.) при  условии

соблюдения конфиденциальности данных с целью реализации  моих   прав   на

получение мер социальной поддержки.

     Разрешаю использовать мои персональные данные на  основании  личного

заявления.

     Мне известно, что я могу отозвать свое    согласие    на   обработку

персональных данных путем подачи письменного  заявления  в  администрацию

муниципального образования город Вольска.

"__"_________ 201 __ года ____________________ ___________________________

                          (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                        заявителя)