Приложение 3. Информированное согласие на обработку персональных данных

Приложение 3

к Административному регламенту

                       Информированное согласие

                                           В администрацию муниципального

                                           образования город Вольск

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                                    (Ф.И.О. полностью)

                                           Проживающего по адресу: ______

                                           ______________________________

                                           Тел. _________________________

                                           Паспорт серия ___ номер ______

                                           выдан ________________________

                                           дата выдачи __________________

     В соответствии  с  Федеральным  законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" я выражаю согласие на обработку  моих   персональных

данных в Администрацию   муниципального   образования    город    Вольск,

расположенную по адресу, г. Вольск, ул. Октябрьская, д. 114.

     Разрешаю мои  персональные   данные,   имеющиеся   в   Администрации

муниципального образования г. Вольск (фамилия, имя, отчество, адрес, дата

рождения, размер пособий или других выплат и др.) передавать третьим лица

(Правительству Саратовской области, ГУ "Управление  социальной  поддержки

населения Вольского  района"    и   др.)    при     условии    соблюдения

конфиденциальности данных с целью реализации моих прав на  получение  мер

социальной поддержки.

     Разрешаю использовать мои персональные данные на  основании  личного

заявления.

     Мне известно, что я могу отозвать   свое   согласие   на   обработку

персональных данных путем подачи письменного  заявления  в  Администрацию

муниципального образования город Вольска.

"__"_______ 201_ года ___________________ _______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)