Приложение N 5. Заявление о выдаче копии (выписки)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Вольского муниципального района Саратовской области от 1 марта 2012 г. N 466 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления МУ "Муниципальный архив

Вольского муниципального района"

муниципальной услуги по организации

исполнения запросов российских,

иностранных граждан и лиц без гражданства,

поступивших в МУ "Муниципальный архив

Вольского муниципального района"

(с изменениями от 1 марта 2012 г.)

                                        Директору МУ "Муниципальный архив

                                        Вольского муниципального района"

                                        _________________________________

                                        Ф.И.О. полностью ________________

                                        _________________________________

                                            (если была другая фамилия,

                                        _________________________________

                                                    её указать)

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        год рождения _________ тел. _____

                             Заявление

     Прошу выдать копию (выписку) _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать решение, постановление, распоряжение, кем выдано)

N _____________ от "___" ________________ _______ года

Указать пункт ____________________ Ф.И.О. _______________________________

________________________________________________________ для каких целей)

Паспортные данные

Серия __________ номер ________________________

Кем и когда выдан _______________________________________________________

______________________________

Согласен (на предоставление паспортных данных) __________________________

                                                        подпись

Разрешаю осуществлять выдачу моих персональных данных ___________________

                                                          подпись

____________________________________     ________________________________

        дата приема заявления                    дата исполнения

     Со сведениями,  указанными в  заявлении и сроком  исполнения запроса

согласен (согласна)

     Подпись ________________

     Примечание: при получении иметь при себе  документ,   подтверждающий

Ваше отношение к постановлению (паспорт, доверенность,   свидетельство  о

вступлении в наследство, договор купли-продажи)