Приложение

Приложение

к постановлению Правительства Саратовской области

от 7 февраля 2012 г. N 56-П

                                      ___________________________________

                                           (орган социальной защиты

                                               населения по месту

                                     ____________________________________

                                          нахождения предоставленного

                                               жилого помещения)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

________________________________________________________________________,

              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с ______________ 20__ года по ______________ 20__ года.

Контактный телефон ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу в соответствии с Законом  Саратовской  области  от  2  августа

2007 года N 150-ЗСО  "Об  обеспечении  дополнительных  гарантий  прав  на

имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, в Саратовской области" предоставить мне социальную выплату  на

обустройство  предоставленного  мне  по  договору  социального  найма  от

"___" __________ 20___ года N ____________ жилого помещения, находящегося

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

а именно на оплату:

N п/п	Перечень имущества (услуг)	Количество и стоимость (рублей)
1.	кровать или диван
2.	стол
3.	шкаф
4.	стул или табуретка
5.	холодильник
6.	услуги по подключению газовых приборов и инструктажу по пользованию газовыми приборами
7.	жилищно-коммунальные услуги

     Ранее социальную выплату  на  обустройство  предоставленного  жилого

помещения в соответствии указанным Законом области  я  не  получал(а).  О

последствиях представления документов с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия данных, влияющих на  право  предоставления  социальной  выплаты,

предупрежден(а).

     Для получения социальной выплаты  на  обустройство  предоставленного

жилого помещения представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Документ, удостоверяющий личность, и его копия
2.	Платежные документы и их копии при необходимости оплаты жилищно-коммунальных услуг

     Согласен(на) на обработку своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислить предоставленную мне  социальную  выплату  (выбрать

один из вариантов):

   /-\

   | | на почтовое отделение N __________________________________________

   \-/

   /-\

   | | в кредитную организацию: _________________________________________

   \-/                   (наименование и реквизиты кредитной организации)

                    /---------------------------------------\

расчетный счет N    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    \---------------------------------------/

"___" ___________ 20___ года         ____________________________________

                                              (подпись заявителя)

Документы принял: ________________   ____________________________________

                       (дата)                (подпись специалиста)

Зарегистрировано N ______________________________________________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении _____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

социальной выплаты  на  обустройство  предоставленного  жилого  помещения

приняты "___" __________ 20__ года.

Заявление зарегистрировано под N _______________________

_____________________________ _____________________ _____________________

     (Ф.И.О.  специалиста,    (подпись специалиста) (контактный телефон)

     принявшего документы)