Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению "О ежемесячной денежной выплате на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг врачам,

провизорам, специалистам со средним медицинским

образованием муниципальных учреждений здравоохранения

и образования Балаковского муниципального района,

проживающим и работающим в сельской местности

Балаковского муниципального района Саратовской области"

                                  В муниципальное учреждение Балаковского

                                  муниципального района "Служба субсидий"

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

                                                     (индекс,

_________________________________________________________________________

                  адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                                (заполняется только в случае регистрации

_________________________________________________________________________

           по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)

на срок с _____________________ по _________________________,

тел. дом. __________________________ тел. раб. _________________________,

Паспорт	Серия
	Номер
	Даты выдачи
	Кем выдан

прошу назначить (пересчитать) мне  ежемесячную  денежную  выплату  жилого

помещения и коммунальных услуг по адресу: _______________________________

_________________________________________________________________________

Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество, штук

     Я ознакомился(-ась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого  помещения  и  коммунальных

услуг или прекращение её выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее чем

в месячный срок) извещать МУ БМР "Служба субсидий" о их наступлении.

Подпись ________________________(_______________________________________)

          (подпись заявителя)

     Прошу перечислять причитающуюся мне ежемесячную денежную выплату  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг ____________________________

_________________________________________________________________________

   (номер счёта и отделения кредитной организации Российской Федерации

_________________________________________________________________________

            или номер отделения организации почтовой связи)

"____" _____________ 20___ г.

Подпись ________________________(_______________________________________)

          (подпись заявителя)

Документ принял: Дата ______________ Подпись специалиста_________________

Зарегистрировано N ___________________

                         Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  о   назначении  (перерасчете)   ежемесячной

денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг ________

_____________________________________________приняты "__" ________ 20_ г.

            (Ф.И.О. заявителя)

Заявление зарегистрировано под N ________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                           (подпись документа)

Контактный телефон. 39-64-77