Приложение N 14. Согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 13 марта 2015 г. N 115-П в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 14
к постановлению Правительства Саратовской области
от 7 мая 2014 г. N 269-П
(с изменениями от 13 марта 2015 г.)

                                 Согласие

   субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

паспорт _________________________________________________________________

                             (серия, номер)

________________________________________________________________________,

                          (кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заявляю, что даю   свое    согласие    и    разрешаю    министерству

здравоохранения           Саратовской     области (далее - министерство),

расположенному   по адресу: г. Саратов, ул. Железнодорожная, 72, корп. 2,

обработку моих персональных данных своей волей и в своем интересе.

     Я добровольно предоставляю это    согласие    с   целью    облегчить

министерству обработку моих персональных    данных     в   информационных

системах.

     Перечень персональных данных и иной   конфиденциальной   информации,

обрабатываемой оператором:

     1. Персональные данные:

     фамилия, имя, отчество;

     дата и место рождения;

     должность и место работы;

     адрес регистрации и места жительства;

     вид документа, удостоверяющего личность, серия  и     номер    этого

документа;

     номер телефона;

     серия документа об образовании;

     номер документа об образовании;

     номер лицевого счета в коммерческой организации;

     2. Иная конфиденциальная   информация (дата   и   номер    трудового

договора, ученического договора, удостоверение   о   прохождении   курсов

повышения квалификации, справки с места   учебы   и   другие    сведения,

предусмотренные федеральным законодательством).

     Цель обработки персональных данных - решение вопроса о выделении мне

министерством дополнительной социальной поддержки и заключение  со   мной

договора.

     Перечень действий с персональными данными:

     включение оператором персональных данных в договор о  предоставлении

дополнительной социальной поддержки;

     включение оператором персональных данных в   приказ   министерства о

предоставлении дополнительной социальной поддержки;

     включение оператором персональных данных в заявку о   предоставлении

дополнительной социальной поддержки для предоставления в  Территориальный

фонд обязательного медицинского страхования    Саратовской   области    и

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

     Способы обработки персональных данных - автоматизированная обработка

и обработка без средств автоматизации (сбор, запись, хранение, уточнение,

использование и так далее).

     Мне известно, что вся информация и документы, созданные,  полученные

или удерживаемые министерством, будут обрабатываться в служебных   целях,

при условии соблюдения моих законных прав и свобод,    если    иное    не

предусмотрено действующим законодательством.

     Согласие на обработку персональных данных действительно в    течение

девяти лет с момента подписания. Согласие на   обработку     персональных

данных может быть отозвано по моему письменному требованию.

____ _____________ 20__ года        __________________

                                         (подпись)