Приложение N 1. Заявление о получении разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории муниципального образования город Балаково

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о порядке выдачи

разрешений (ордеров) на проведение

земляных работ на территории муниципального

образования город Балаково

_________________________

 (регистрационный номер)

В Управление благоустройства и

дорожного хозяйства администрации

муниципального образования

город Балаково.

_________________________

   (дата регистрации)

                               Заявление

      о получении разрешения (ордера) на проведение земляных работ

        на территории муниципального образования город Балаково

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование юридического лица или Ф.И.О.

  индивидуального предпринимателя или физического лица данные паспорта)

     Прошу оформить и выдать разрешение (ордер) на проведение земляных

работ ___________________________________________________________________

                   (указать цель проведения земляных работ)

_________________________________________________________________________

            (указать улицу, место проведения земляных работ,

_________________________________________________________________________

                      протяженность участка работ)

_________________________________________________________________________

           (указать срок и график проведения земляных работ)

Место нахождения заявителя ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (индекс, юридический адрес места жительства  заявителя, телефон)

Заявитель _______________________________________________________________

                         (должность Ф.И.О., подпись)

"___"______________ 20__ г.

     М.П.