Приложение. Заявление на предоставление социальной выплаты на обустройство предоставленного по договору социального найма жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 4 июня 2010 г. N 211-П настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Положению о порядке предоставления детям-сиротам

и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам

из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, социальной выплаты на обустройство

предоставленного жилого помещения

(с изменениями от 4 июня 2010 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                          _______________________________________________

                            (орган социальной защиты населения по месту

                          _______________________________________________

                           нахождения предоставленного жилого помещения)

                             Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

по месту пребывания _____________________________________________________

                (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

на срок с _________________ 20__ года по _____________________ 20__ года.

Телефон домашний _______________________________

Рабочий ________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу в соответствии  с  Законом  Саратовской  области  от 2 августа

2007 года  N 150-ЗСО "Об  обеспечении  дополнительных  гарантий  прав  на

имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, в Саратовской области" предоставить мне социальную выплату  на

обустройство  предоставленного  мне  по  договору  социального  найма  от

"___" ___________ 20__ года  N ____  жилого  помещения,  находящегося  по

адресу: ________________________________________________________________,

а именно на оплату:

N п/п	Перечень имущества (услуг)	Количество и стоимость (руб.)
1.	кровать или диван
2.	стол
3.	шкаф
4.	стул или табуретка
5.	холодильник
6.	услуги по подключению газовых приборов и инструктажу по пользованию газовыми приборами
7.	жилищно-коммунальные услуги

     Ранее социальную выплату  на  обустройство  предоставленного  жилого

помещения в соответствии с указанным  Законом  области я не получал(а). О

последствиях представления документов  с  заведомо  неверными сведениями,

сокрытия данных, влияющих на  право  предоставления  социальной  выплаты,

предупрежден(а).

     Для получения социальной выплаты  на  обустройство  предоставленного

жилого помещения представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Документ, удостоверяющий личность, и его копия
2.	Договор социального найма предоставленного жилого помещения и его копия
3.	Платежные документы и их копии при необходимости оплаты жилищно-коммунальных услуг

     Согласен(на) на обработку своих персональных данных  при  сохранении

их   конфиденциальности     в    соответствии   с   Федеральным   законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     /-\

     \-/  на почтовое отделение N _________________________

     /-\

     \-/  в кредитную организацию: ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты кредитной организации)

                          /---------------------------------------\

расчетный счет N          \---------------------------------------/

"__" ___________ 20___ года                      ________________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ____________ Подпись специалиста _________________

Зарегистрировано N ______________________

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы о предоставлении __________________________________

                                               (ФИО заявителя)

социальной выплаты  на  обустройство  предоставленного  жилого  помещения

приняты "___" _________ 20__ года.

Заявление зарегистрировано под N _______________

___________________________________________________ _____________________

         (фамилия и инициалы специалиста,            подпись специалиста)

              принявшего документы)

контактный телефон _____________________