Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения (ордер) на проведение земляных/аварийно-восстановительных работ

Приложение N 4

к решению муниципального Собрания

Новобурасского муниципального района

Саратовской области

от 20 декабря 2011 г. N 50

                                       Главе администрации Новобурасского

                                       муниципального района

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя/наименование

                                       _________________________________,

                                         организации, должность, Ф.И.О.)

                                       проживающего(ей) ________________

                                       __________________________________

                                              (адрес регистрации)

                                       __________________________________

                                                  (N телефона)

                              Заявление

     Прошу    Вас     выдать     разрешение     (ордер)   на   проведение

земляных/аварийно-восстановительных   работ    (нужное  подчеркнуть)  для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать цель производства земляных работ)

на   земельном   участке,  расположенном  по  адресу  (имеющем   адресные

ориентиры): ____________________________________________________________,

сроком с ____________________ по ____________________ г.

     Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую.

Заявитель __________________ ____________________________________________

               (подпись)                   (Ф.И.О. заявителя)

Дата "____" ___________20__ г.