Приложение N 5. Разрешение (ордер) на производство земляных/аварийно-восстановительных работ

Приложение N 5

к решению муниципального Собрания

Новобурасского муниципального района

Саратовской области

от 20 декабря 2011 г. N 50

Администрация Новобурасского муниципального района Саратовской области

                          Разрешение (ордер)

       на производство земляных/аварийно-восстановительных работ

                                          от _________________ г. N _____

     Настоящее разрешение (ордер) на  проведение  земляных  работ  выдано

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, должность, ОГРН, юридический адрес

_________________________________________________________________________

                организации, Ф.И.О. заявителя, N телефона)

Вид работ _______________________________________________________________

                  (указать характер произведенных земляных работ)

по адресу (местоположение): _____________________________________________

                              (указать адрес или адресные ориентиры,

_________________________________________________________________________

                        N кадастрового квартала)

_________________________________________________________________________

в границах, указанных в схеме  производства  земляных  работ,  являющейся

приложением к настоящему разрешению (ордеру).

     Начало работ: с "_____" _____________ 20____ г.

     Окончание работ: до "_____" _____________ 20___ г.

     Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства

земляных работ: до "____" __________ 20___ г.

     Порядок и условия проведения земляных работ: _______________________

     Способ производства земляных работ: ________________________________

_________________________________________________________________________

     С условиями исполнения  всех  работ  по  восстановлению  нарушенного

благоустройства  согласно  решению муниципального Собрания Новобурасского

муниципального района N _________ от ________________________ ознакомлен.

Ответственное лицо за проведение работ _________ ________________________

                                       (подпись)    (Ф.И.О. заявителя)

Глава администрации

Новобурасского муниципального района                          М.В.Светлов

М.П.  "_____" _____________ 20__ г.

     Ордер  продлен   до   "____" ________________ 20____ г.   в    связи

________________________________________________________________________.

                          (причина продления)

Глава администрации

Новобурасского муниципального района                          М.В.Светлов

М.П.  "____" ____________ 20__ г.       _________________________________

                                                    (подпись)

    Отметка  о  закрытии  разрешения  с  указанием  причины закрытия, даты,

подписи, фамилии, имени, отчества и должности лица, закрывшего разрешение.