Приложение

Приложение

к постановлению администрации МО г. Балаково

Балаковского муниципального района

Саратовской области

от 17 января 2012 г. N 19

                                                                Утверждаю

                                        Заместитель главы

                                        администрации по развитию

                                        жилищно-коммунального комплекса и

                                        территориального планирования

                                        ___________________ Бережной О.В.

                                        "_____" ________________ 20___ г.

                                   Акт

        приемочной комиссии переустройства и (или) перепланировки

         переведенного помещения из жилого в нежилое и нежилого

             в жилое от "_____" __________________ 20___ г.

                                            /---------------------------\

                                            |            Код            |

                                            |---------------------------|

                                            |                           |

                                            |---------------------------|

                                            |                           |

                                            \---------------------------/

Застройщик (заказчик) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения объекта ________________________________________________

Приемочная комиссия установила:

1. Исполнителем работ предъявлен комиссии к приемке _____________________

_________________________________________________________________________

2. Перепланировка, переустройство проводились на основании ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. В перепланировке, переустройстве принимали участие ___________________

_________________________________________________________________________

          (наименование организаций, их реквизиты, виды работ,

_________________________________________________________________________

                      выполнявшихся каждой из них)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Проектная документация на перепланировку, переустройство разработана _

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

выполнившим _____________________________________________________________

                    (наименование частей и разделов документации)

и субподрядными организациями ___________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Исходные данные для проектирования выданы ____________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование органа, их реквизиты)

_________________________________________________________________________

6. Проектная документация утверждена ____________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________200____ г.________N __________________________________

7. Предъявлен заказчиком (застройщиком) к приемке _______________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

имеет следующие показатели:

Показатели	Ед. изм.	По проекту		Фактическая
		общая		общая

8. Дополнительные условия _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Решения приемочной комиссии:

Предъявленные условия ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

выполнен    в     соответствии    с    проектом,    отвечает   санитарно-

эпидемиологическим, экологическим,  пожарным,   строительным   нормам   и

правилам, государственным стандартам, подготовлен к вводу в  эксплуатацию

и принят приемочной комиссией.

Члены комиссии:

Руководитель МКУ

"Управление жилищно-коммунального

хозяйства", ТСЖ, жилищного или

жилищно-строительного кооператива ___________ _______ ___________________

(нужное подчеркнуть)               должность  подпись расшифровка подписи

Начальник управления

архитектуры          __________________ _________________________________

                            подпись             расшифровка подписи

Представитель МКУ

"Управление жилищно-коммунального

хозяйства", ТСЖ, жилищного или

жилищно-строительного кооператива __________ _______ ____________________

(нужное подчеркнуть)               должность подпись  расшифровка подписи

Проектировщик ___________________ _________ _____________________________

                    должность      подпись       расшифровка подписи

Заказчик (застройщик) ___________________ _______________________________

                            подпись            расшифровка подписи