Приложение N 2. Акт обследования состояния жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению о порядке выявления, закрепления,

управления и сохранения за детьми-сиротами и детьми,

оставшимися без попечения родителей, имущества

и жилых помещений

                     Бланк уполномоченного органа

                                   Акт

         обследования состояния жилого помещения, закрепленного

    за _______________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество ребенка (последнее - при наличии),

                   за которым закреплено жилое помещение)

                        переданного внаем (аренду)

     Дата обследования "___" ___________ 20__ года

     Фамилия,  имя,  отчество   (последнее  -  при   наличии),  должность

специалиста, проводившего обследование __________________________________

________________________________________________________________________.

     1. Проводилось обследование жилого помещения _______________________

________________________________________________________________________,

  (с какой целью проведено обследование: плановое, в порядке контроля,

                           с целью вселения)

закрепленного   за   несовершеннолетним  гражданином  (далее  -  ребенок)

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

переданного внаем (аренду).

     Адрес регистрации ребенка по месту жительства ______________________

________________________________________________________________________.

     Место пребывания ребенка ___________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (адрес места фактического проживания)

     2. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

     2.1. Жилое помещение, которое закреплено за _______________________,

                                              (фамилия, инициалы ребенка)

имеет общую площадь _____________ кв. м, состоит из _____________ комнат,

размер каждой комнаты: _________ кв. м, __________ кв. м, _________ кв. м

на ______ этаже в _______ -этажном доме.

     2.2. Собственником (нанимателем) жилого помещения является _________

________________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     2.3. Граждане, проживающие в жилом помещении _______________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., основание для проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.4. Качество  дома  (кирпичный, панельный,  деревянный  и  т.п.;  в

нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;   комнаты   сухие,   светлые,

проходные и прочее)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.5. Благоустройство    дома   и   жилого   помещения   (водопровод,

канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _______________

________________________________________________________________________.

     2.6. Санитарно-гигиеническое  состояние  жилого  помещения (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

________________________________________________________________________.

     2.7. Сведения об имуществе _________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.8. Сведения  об  оплате  за  коммунальные  услуги, оплате за наем,

аренду __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Дополнительные данные обследования ______________________________

________________________________________________________________________.

     4. Выводы _________________________________________________________.

Лицо,

проводившее обследование      ____________________    ___________________

                                    (подпись)               (Ф.И.О.)

Утверждаю

___________________________ ____________ ________________________________

      (руководитель          (подпись)               (Ф.И.О.)

 уполномоченного органа)

                                                                М.П.