Приложение N 2

Приложение N 2
к решению Совета МО г. Вольск
Вольского муниципального района
Саратовской области
от 16 февраля 2012 г. N 45/2-251

              Администрация муниципального образования

    город Вольск Вольского муниципального района Саратовской области

        Управление муниципальным имуществом и природными ресурсами

________________________                      "__" _____________ 20 __ г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

                                Акт

         проверки органом муниципального земельного контроля

         юридического лица, индивидуального предпринимателя

                           N ______________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _______________________________________________ проверка в

               (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

отношении:

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

     (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ________ 20_ г. с ______ час. ______ мин. до ______ час. ______ мин.

Продолжительность

"__" ________ 20_ г. с ______ час. ______ мин. до ______ час. ______ мин.

     Продолжительность __________________________________________________

                      (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

                 представительств, обособленных структурных подразделений

                    юридического лица или при осуществлении деятельности

                   индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                            (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа муниципального земельного контроля)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата и номер решения  прокурора (его заместителя)   о   согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

      (заполняется в случае необходимости согласования проверки

_________________________________________________________________________

                      с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

_________________________________________________________________________

    должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

_________________________________________________________________________

    в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

_________________________________________________________________________

             организаций указываются фамилии, имена, отчества

_________________________________________________________________________

    (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

_________________________________________________________________________

     экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об

_________________________________________________________________________

         аккредитации и наименование органа по аккредитации,

_________________________________________________________________________

                       выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

_________________________________________________________________________

      иного должностного лица (должностных лиц или уполномоченного

_________________________________________________________________________

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

     индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

    саморегулируемой организации в случае проведения проверки члена

_________________________________________________________________________

     саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

_________________________________________________________________________

                     мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены нарушения   обязательных    требований    или   требований,

установленных муниципальными правовыми  актами (с   указанием   положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены несоответствия сведений, содержащихся  в    уведомлении   о

начале осуществления отдельных видов   предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям (с указанием    положений (нормативных  правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены факты невыполнения предписаний   органов   государственного

контроля (надзора),   органов   муниципального   контроля (с    указанием

реквизитов выданных предписаний):

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал учета проверок юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля внесена, (заполняется   при   проведении

выездной проверки):

________________________ ________________________________________________

 (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                           представителя)

     Журнал  учета  проверок     юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

_________________________________________________________________________

(подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                юридического лица, индивидуального

                               предпринимателя, его уполномоченного

                                         представителя)

     Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку:

     С  актом  проверки  ознакомлен(а), копию акта со всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

   должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

     представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                   его уполномоченного представителя)

"__" _____________ 20__ г.

__________________________

         (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_____________________________________________________

  (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

              проводившего проверку)