Приложение 4. Акт обследования помещения

Приложение 4

к Административному регламенту

                              Акт

                      обследования помещения

N __________                                     ________________________

                                                         (дата)

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                   пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

   органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                                       (Ф.И.О., занимаемая должность

                                            и место работы)

и приглашенного собственника  помещения  или  уполномоченного   им   лица

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес для физического лица, наименование

      организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

_________________________________________________________________________

       (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                       год ввода в эксплуатацию)

     Краткое описание состояния жилого   помещения,   инженерных   систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях установленным требованиям   с   указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                   фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания   нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной комиссии по   результатам   обследования

помещения _______________________________________________________________

     Приложения к акту:

     a) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

________________________   __________________________________

       (подпись)                         (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

________________________   __________________________________

       (подпись)                         (Ф.И.О.)