Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ

Приложение 2

к административному регламенту

                                       Главе администрация муниципального

                                       образования город Вольск

                                       От _______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество - для

                                       __________________________________

                                           граждан, полное наименование

                                       __________________________________

                                           организации - для юридических

                                       __________________________________

                                                       лиц),

                                       Проживающего(ей) _________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Тел. _____________________________

                                       Паспорт __________________________

                                       __________________________________

                              Заявление

     Прошу выдать разрешение на производство земляных работ:

_________________________________________________________________________

          (наименование объекта и место нахождения объекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Согласен(на) на обработку своих персональных данных при сохранении их

конфиденциальности в соответствии с Федеральным   законом от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных" в случае   необходимости  получения

персональных данных из других государственных органов,  органов  местного

самоуправления, подведомственных им организаций.

     Оплату выполнения работ, восстановление мест   земляных    работ   и

благоустройство территории гарантирую.

Подпись заявителя: _______________________     Дата: ____________________