Приложение 3. Разрешение на производство земляных работ

Приложение 3

к административному регламенту

                            Разрешение N _____

                     на производство земляных работ

     1. Выдано __________________________________________________________

                            наименование организации

     2. Вид работ _______________________________________________________

     3. Место производства работ ________________________________________

     4. Организация, производящая работы ________________________________

     5. Должностное лицо, ответственное за производство работ ___________

_________________________________________________________________________

     6. Срок начала и окончания работ ___________________________________

     7. Особые  условия  производства    работ    (в т.ч.    поставленные

заинтересованными организациями)

с вызовом представителей заинтересованных организаций ___________________

_________________________________________________________________________

     8. С правилами производства земляных работ в _______________________

___________________________________ ознакомлен __________________________

_________________________________________________________________________

               должность, фамилия представителя организации

согласовано:

МТУ (город Вольск) ______________________________________________________

ОАО "Вольскмежрайгаз" ___________________________________________________

ОАО "Облкоммунэнерго" ___________________________________________________

ГУП СО "Облводоресурс" ВФ _______________________________________________

ОАО "Вольсктеплоэнерго" _________________________________________________

Вольский отдел ГИБДД ____________________________________________________

Администрация муниципального образования город Вольск ___________________

Срок действия настоящего разрешения - до "__" _________ 20__ г.

________________________________ ______________ _________________________

   (должность уполномоченного      (подпись)     (расшифровка подписи)

       сотрудника  органа,

     осуществляющего выдачу

  разрешения на производство

        земляных работ)

"__" _________ 20__ г.

М.П.

Действие настоящего разрешения продлено до

"__" _________ 20__ г.

________________________________ ______________ _________________________

   (должность уполномоченного      (подпись)      (расшифровка подписи)

      сотрудника  органа,

    осуществляющего выдачу

  разрешения на производство

        земляных работ)

"__" _________ 20__ г.

М.П.