Приложение 4

Приложение 4

к постановлению администрации

Вольского муниципального района

Саратовской области

от 1 марта 2012 г. N 466

Приложение N 4

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по организации исполнения

запросов российских, иностранных граждан и лиц

без гражданства по выдаче архивных справок,

выписок и копий документов

                                        Директору МУ "Муниципальный архив

                                        Вольского муниципального района"

                                        _________________________________

                                        Ф.И.О. полностью ________________

                                        _________________________________

                                            (если была другая фамилия,

                                        _________________________________

                                                    её указать)

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        год рождения _________ тел. _____

                            Заявление

     Прошу выдать справку, подтверждающую  стаж   работы   (льготный)   в

_________________________________________________________________________

           (место работы: название организации, цех, отдел и др.)

за период с ______________________________ по ___________________________

N приказа о приеме ______________________________________________________

N приказа об увольнении _________________________________________________

     Работал(а) в качестве ______________________________________________

                                       (указать должность)

Паспортные данные

Серия __________ номер ________________________

Кем и когда выдан _______________________________________________________

______________________________

Согласен (на предоставление паспортных данных) __________________________

                                                        подпись

Разрешаю осуществлять выдачу моих персональных данных ___________________

                                                          подпись

____________________________________     ________________________________

        дата приема заявления                    дата исполнения

     Со сведениями,  указанными в  заявлении и сроком  исполнения запроса

согласен (согласна)

     Подпись ___________________