Приложение 5

Приложение 5

к постановлению администрации

Вольского муниципального района

Саратовской области

от 1 марта 2012 г. N 466

Приложение N 5

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по организации исполнения

запросов российских, иностранных граждан и лиц

без гражданства по выдаче архивных справок,

выписок и копий документов

                                        Директору МУ "Муниципальный архив

                                        Вольского муниципального района"

                                        _________________________________

                                        Ф.И.О. полностью ________________

                                        _________________________________

                                            (если была другая фамилия,

                                        _________________________________

                                                    её указать)

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        год рождения _________ тел. _____

                             Заявление

     Прошу выдать копию (выписку) _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать решение, постановление, распоряжение, кем выдано)

N _____________ от "___" ________________ _______ года

Указать пункт ____________________ Ф.И.О. _______________________________

_______________________________________________________ (для каких целей)

Паспортные данные

Серия __________ номер ________________________

Кем и когда выдан _______________________________________________________

______________________________

Согласен (на предоставление паспортных данных) __________________________

                                                        подпись

Разрешаю осуществлять выдачу моих персональных данных ___________________

                                                          подпись

____________________________________     ________________________________

        дата приема заявления                    дата исполнения

     Со сведениями,  указанными в  заявлении и сроком  исполнения запроса

согласен (согласна)

     Подпись ________________

     Примечание: при получении иметь при себе  документ,   подтверждающий

Ваше отношение к постановлению (паспорт, доверенность,   свидетельство  о

вступлении в наследство, договор купли-продажи)