Приложение N 1. Акт обследования состояния жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о порядке выявления, закрепления,

управления и сохранения за детьми-сиротами и

детьми, оставшимися без попечения родителей,

имущества и жилых помещений

                     Бланк уполномоченного органа

                                   Акт

         обследования состояния жилого помещения, закрепленного

      за ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребенка (последнее - при

             наличии), за которым закреплено жилое помещение)

     Дата обследования "___" _________ 20__ года

     Фамилия,  имя,   отчество   (последнее  -  при  наличии),  должность

специалиста, проводившего обследование __________________________________

________________________________________________________________________.

     1. Проводилось   обследование  жилого  помещения,  закрепленного  за

несовершеннолетним гражданином (далее - ребенок)

________________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

     Адрес регистрации ребенка по месту жительства ______________________

________________________________________________________________________.

     Место пребывания ребенка ___________________________________________

                                 (адрес места фактического проживания)

________________________________________________________________________.

     2. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

     2.1. Жилое помещение, которое закреплено за _______________________,

                                              (фамилия, инициалы ребенка)

имеет общую площадь _____________ кв. м, состоит из _____________ комнат,

размер каждой комнаты __________ кв. м, _________ кв. м, __________ кв. м

на ______ этаже в ______ -этажном доме.

     2.2. Собственником (нанимателем) жилого помещения является _________

________________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     2.3. Качество дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в

нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;   комнаты   сухие,   светлые,

проходные, и прочее) ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.4. Благоустройство    дома   и   жилого   помещения   (водопровод,

канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _______________

________________________________________________________________________.

     2.5. Санитарно-гигиеническое  состояние  жилого  помещения (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

________________________________________________________________________.

     2.6. Сведения об имуществе _________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.7. Наличие (отсутствие) задолженности по оплате за жилое помещение

и коммунальные услуги __________________________________________________.

     2.8. Результаты опроса лиц, располагающих сведениями о проживающих в

жилом помещении _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Дополнительные данные обследования ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Выводы _________________________________________________________.

Лицо, проводившее обследование ____________ _____________________________

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

Утверждаю

__________________________ ______________ _______________________________

      (руководитель           (подпись)                (Ф.И.О.)

 уполномоченного органа)

                                                              М.П.