Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства Саратовской области

от 5 апреля 2012 г. N 168-П

Бланк уполномоченного органа

                                   Акт

         обследования состояния жилого помещения, закрепленного

        за ____________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребенка (последнее - при

        _______________________________________________________

            наличии), за которым закреплено жилое помещение)

Дата обследования "___" __________ 20___ года

     Фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при   наличии),   должность

специалиста, проводившего обследование _________________________________

________________________________________________________________________.

     1. Проводилось  обследование  жилого  помещения,  закрепленного   за

несовершеннолетним гражданином (далее - ребенок) ________________________

________________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

     Адрес регистрации ребенка по месту жительства ______________________

________________________________________________________________________.

     Место пребывания ребенка ___________________________________________

                                 (адрес места фактического проживания)

________________________________________________________________________.

     2. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

     2.1. Жилое помещение, которое закреплено за _______________________,

                                              (фамилия, инициалы ребенка)

имеет общую площадь ______ кв.м, состоит из _____ комнат, размер каждой

комнаты _________ кв.м, _________ кв.м, ______ кв.м на _______ этаже в

______-этажном доме.

     2.2. Собственником (нанимателем) жилого помещения является _________

________________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     2.3. Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.; в

нормальном  состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты  сухие,  светлые,

проходные и прочее) ____________________________________________________.

     2.4. Благоустройство   дома   и    жилого   помещения   (водопровод,

канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________

________________________________________________________________________.

     2.5. Санитарно-гигиеническое  состояние  жилого  помещения (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

________________________________________________________________________.

     2.6. Сведения об имуществе _________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.7. Наличие (отсутствие) задолженности по оплате за жилое помещение

и коммунальные услуги __________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.8. Результаты опроса лиц, располагающих сведениями о проживающих в

жилом помещении _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Дополнительные данные обследования ______________________________

________________________________________________________________________.

     4. Выводы __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Лицо,

проводившее обследование _________________ ______________________________

                             (подпись)                (Ф.И.О.)

Утверждаю ________________________ _____________ ________________________

               (руководитель         (подпись)          (Ф.И.О.)

          уполномоченного органа)

     М.П.