Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Правительства Саратовской области

от 5 апреля 2012 г. N 168-П

Бланк уполномоченного органа

                                  Акт

        обследования состояния жилого помещения, закрепленного

        за ____________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребенка (последнее - при

        _______________________________________________________,

                                наличии),

           за которым закреплено жилое помещение) 

переданного внаем (аренду)

Дата обследования "____" ____________ 20___ года

     Фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при   наличии),   должность

специалиста, проводившего обследование __________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1. Проводилось обследование жилого помещения _______________________

_________________________________________________________________________

   (с какой целью проведено обследование: плановое, в порядке контроля,

________________________________________________________________________,

                          с целью вселения)

закрепленного за несовершеннолетним гражданином (далее - ребенок) _______

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

переданного внаем (аренду).

     Адрес регистрации ребенка по месту жительства ______________________

________________________________________________________________________.

     Место пребывания ребенка __________________________________________.

                                 (адрес места фактического проживания)

     2. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

     2.1. Жилое помещение, которое закреплено за _______________________,

                                              (фамилия, инициалы ребенка)

имеет общую площадь ______ кв.м, состоит из ______ комнат, размер каждой

комнаты ______ кв.м, _________ кв.м, ________ кв.м на ________ этаже в

__________-этажном доме.

     2.2. Собственником (нанимателем) жилого помещения является _________

________________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     2.3. Граждане, проживающие в жилом помещении _______________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., основание для проживания)

_________________________________________________________________________..

     2.4. Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.; в

нормальном   состоянии,   ветхий,   аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные и прочее) _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.5. Благоустройство    дома   и   жилого   помещения   (водопровод,

канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _______________

________________________________________________________________________.

     2.6. Санитарно-гигиеническое  состояние  жилого помещения  (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

________________________________________________________________________.

     2.7. Сведения об имуществе _________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.8. Сведения об оплате за  коммунальные  услуги,  оплате  за  наем,

аренду _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Дополнительные данные обследования ______________________________

________________________________________________________________________.

     4. Выводы __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Лицо,

проводившее обследование ______________ _________________________________

                            (подпись)               (Ф.И.О.)

Утверждаю __________________________ ___________ ________________________

                (руководитель         (подпись)          (Ф.И.О.)

           уполномоченного органа)

     М.П.