Приложение N 3. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения муниципального образования город Балаково транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешений

на перевозку опасных, крупногабаритных и (или)

тяжеловесных грузов автомобильным транспортом

по дорогам общего пользования местного значения

муниципального образования город Балаково"

                       Специальное разрешение N __

       на движение по автомобильным дорогам общего пользования

     местного значения муниципального образования город Балаково

          транспортного средства, осуществляющего перевозку

                             опасных грузов

_________________________________________________________________________

Наименование и организационно-правовая форма перевозчика ________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения и телефон перевозчика __________________________________

_________________________________________________________________________

Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза ___

_________________________________________________________________________

Тип, марка, модель транспортного средства _______________________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный знак автомобиля _________________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа) ______________

_________________________________________________________________________

Срок действия специального разрешения с ______________ по _______________

Маршрут перевозки _______________________________________________________

Адрес и телефон грузоотправителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес и телефон грузополучателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

Адреса  промежуточных  пунктов  маршрута  перевозки  и телефоны аварийной

службы __________________________________________________________________

Места стоянок и заправок топливом _______________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица

уполномоченного органа и

дата выдачи разрешения   ________________________________________________

     М.П.

_________________________________________________________________________

              Оборотная сторона специального разрешения

_________________________________________________________________________

Особые условия действия            Отметки должностных лиц надзорных

специального разрешения                  контрольных органов

_________________________________________________________________________

Ограничения _____________________________________________________________