Приложение N 5. Сведения о перевозимом опасном грузе

Приложение N 5

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешений

на перевозку опасных, крупногабаритных и (или)

тяжеловесных грузов автомобильным транспортом

по дорогам общего пользования местного значения

муниципального образования город Балаково"

                                Сведения

                      о перевозимом опасном грузе

_________________________________________________________________________

   N Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке

_________________________________________________________________________

                            п/п опасного груза

_________________________________________________________________________

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов _________________

_________________________________________________________________________

Адрес и телефон грузоотправителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес и телефон грузополучателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

Адреса места погрузки и выгрузки ________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки ___________________

_________________________________________________________________________

Адреса  и  телефоны  промежуточных пунктов, куда в  случае  необходимости

можно сдать груз ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Места стоянок (указать при необходимости) _______________________________

_________________________________________________________________________

Места заправки топливом (указать при необходимости) _____________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                                  (ФИО, должность, подпись)

"___" ___________ 20__ г.                                     М.П.