Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N

к административному регламенту

                                          В _____________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                             Согласие

                 на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на обработку и использование данных,  содержащихся в настоящем заявлении,

с целью организации оказания муниципальной услуги

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                        (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                              (наименование, номер и

_________________________________________________________________________

                    серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

_________________________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     8. Сведения о законном представителе _______________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

_________________________________________________________________________

                         проживания, телефон)

     9. Дата рождения законного представителя ___________________________

                                                   (число, месяц, год)

     10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание:  пункты  с  8 по 11  заполняются  в   том  случае,  если

заявление   заполняет   законный  представитель   гражданина   Российской

Федерации.

     Об   ответственности   за   достоверность  представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

     На  передачу лично мне сведений  о дате госпитализации и иных данных

по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

     Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента ________________ (_____________________________________)

     Данные,   указанные   в  заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы заявителя _________________

     зарегистрированы ________________________________

Принял _____________________________ ____________________________________

              (дата приема                        (подпись)

-----------------------------------------------------------(линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы заявителя ____________________________________

     Принял ______________________________     __________________________

               (дата приема заявления)            (подпись специалиста)