Приложение 3. Заявление о внесение изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение 3

к административному регламенту,

утвержденному постановлением администрации

муниципального образования г. Вольск

Вольского муниципального района

Саратовской области

от 29 марта 2012 г. N 104

                                 кому: главе администрации муниципального

                                 образования город Вольск

                                 от кого: _______________________________

                                                  (Ф.И.О.; адрес

                                 ________________________________________

                                  проживания, тел.; паспортные данные -

                                 ________________________________________

                                                для граждан)

                                 ________________________________________

                                  (полное наименование; ИНН; юридический

                                 ________________________________________

                                            и почтовый адреса;

                                 ________________________________________

                                    ФИО руководителя, телефон - для

                                 ________________________________________

                                          юридического лица)

                              Заявление

    о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу  внести  изменения  в  разрешение  на  ввод объекта в  эксплуатацию

от "____" _________________ 20___ г. N _______________

наименование объекта ____________________________________________________

                                 (указать наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

площадью _____________ кв.м,  кадастровый N _____________________________

В связи с тем, что: _____________________________________________________

                             (указать причину внесения изменений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения: _____________________________________________________________

            (документы, подтверждающие необходимость внесения изменений)

"____" ________________ 20___ г.

М.П.

Согласен(на)  на  обработку  своих  персональных данных при сохранении их

конфиденциальности  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  случае   необходимости

получения персональных данных из других государственных органов,  органов

местного самоуправления, подведомственных им организаций.

Подпись заявителя ____________________________ Дата: ____________________